Ricardo Rivera Cardona, presidente de MMAPA explica cómo Medicare Advantage sostiene más de la mitad del sistema de salud de Puerto Rico y qué consecuencias traerían los recortes proyectados
Por José E. Maldonado Marrero
Revista Seguros y Finanzas
Para Puerto Rico, Medicare Advantage (MA) es mucho más que un plan médico para adultos mayores: es el eje que sostiene más del 51% del sistema de salud. Con 661,000 afiliados, el programa no solo financia el acceso a la salud de los adultos mayores, sino que mantiene a flote a hospitales, médicos y farmacias. Sin embargo, esta columna vertebral enfrenta una amenaza.
La Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico (MMAPA) alerta que, si no se corrigen las fórmulas federales de pago, Puerto Rico perderá hasta $1,000 millones entre 2024 y 2026, lo que afectará directamente a pacientes y proveedores. La causa del problema está en una fórmula que, según MMAPA, penaliza injustamente a Puerto Rico al calcular sus tarifas.
A pesar de que MA representa más de la mitad del sistema de salud en la isla, las tarifas que recibe Puerto Rico están 39% por debajo del promedio nacional. En comparación con el 2011, cuando los pagos base en la isla eran similares a los de las Islas Vírgenes, hoy Puerto Rico está 21% por debajo de esa jurisdicción.
En esta entrevista, Ricardo Rivera Cardona, presidente de MMAPA y de MMM Holdings, explica por qué estos recortes serían devastadores y qué está haciendo la industria para evitar una crisis que podría colapsar el sistema.
¿Cómo describiría el estado actual del sistema de salud en Puerto Rico?
El sistema está en un punto crítico. Puerto Rico invierte aproximadamente $16,000 millones al año en salud, y de esa cantidad, $9,000 millones provienen de Medicare Advantage, fondos 100% federales. Esos fondos no solo atienden a los adultos mayores, sino que sostienen toda la red de salud: hospitales, farmacias, médicos y especialistas.
En otras palabras, sin Medicare Advantage, la infraestructura del sistema de salud de la isla no se sostiene. Ninguna otra fuente de financiamiento tiene el mismo impacto.
¿Por qué Medicare Advantage es tan crucial para Puerto Rico?
Porque aquí, el 97% de los beneficiarios de Medicare están en MA, frente al 51% en Estados Unidos. Puerto Rico es la jurisdicción más dependiente de este programa. Además, MA sostiene el 51% del sistema de salud, más que cualquier otro pagador, incluyendo Medicaid y seguros privados. A pesar de esa importancia, recibimos 40% menos fondos federales que el promedio de los estados.
Aun con menos recursos, los planes de MA en la isla han logrado mantener altos estándares de calidad. En Puerto Rico, el 100% de los afiliados están en planes de cuatro estrellas o más, una métrica que evalúa la calidad de los servicios y la satisfacción de los beneficiarios.
¿Por qué Puerto Rico recibe menos fondos que los estados?
El problema está en la fórmula federal. CMS calcula las tarifas de MA usando datos del desempeño de Medicare Tradicional, pero aquí solo el 4% de los beneficiarios está en ese programa. El 96% está en Medicare Advantage, pero nos pagan según una pequeña minoría. Eso es un error matemático.
Además, hay un problema histórico. Cuando Estados Unidos creó Medicare, Puerto Rico tenía un sistema público y no reportaba reclamaciones a Medicare. Esa ausencia de datos distorsionó la base histórica y nos sigue castigando.
¿Qué impacto tendrán los recortes proyectados para 2026?
Si CMS no corrige la fórmula, Puerto Rico perderá hasta $1,000 millones acumulados entre 2024 y 2026, debido a recortes del 4% anuales en las tarifas de MA. Solo en 2026, perderemos $400 millones.
Esto tendrá un impacto directo. Se reducirán beneficios suplementarios esenciales, como alimentos y transportación, que hoy reciben miles de afiliados. Actualmente, más del 70% de esos beneficios se destinan a alimentos y servicios esenciales. También bajarán las tarifas a médicos y hospitales, lo que agravará la fuga de profesionales. Hoy, Puerto Rico tiene solo 27 médicos por cada 10,000 habitantes, frente a 47 en Alemania y 57 en Portugal.
Además, los tiempos de espera aumentarán, especialmente para especialidades. Ahora mismo, gracias a nuestros esfuerzos, el 85% de las citas se logran en 30 días o menos, pero sin recursos, eso será insostenible.
¿Qué está haciendo MMAPA para evitar esta crisis?
Hemos presentado a CMS propuestas concretas que pueden aplicarse sin necesidad de legislación.
Primero, establecer un piso nacional para las tarifas de MA, para que ninguna jurisdicción reciba pagos desproporcionadamente bajos. Segundo, corregir las anomalías en los datos que distorsionan nuestra realidad, como el costo de vida y los ajustes de riesgo. Tercero, revisar el modelo de ajuste por riesgos para reflejar la realidad de Puerto Rico, donde el 97% de los beneficiarios están en MA.
Además, en diciembre pasado, más de 30 organizaciones, desde la Asociación Médica hasta la Cámara de Comercio, firmaron una carta comunitaria a CMS, pidiendo acción inmediata.
¿Qué papel juega la diáspora en esta lucha?
La diáspora es clave. Estamos pidiendo a nuestros afiliados que activen a sus familiares en Estados Unidos para que contacten a sus congresistas. Queremos que se entienda que los beneficiarios de MA en Puerto Rico pagan el mismo Medicare Tax que cualquier ciudadano de Florida o Texas. Por eso, merecen el mismo trato. Ni más ni menos.
¿Qué espera para el futuro?
Soy optimista, pero realista. Si CMS no corrige la fórmula, el golpe será de $1,000 millones. Y ese golpe lo pagarán nuestros afiliados, nuestros médicos y nuestros hospitales. Pero si lo logramos, habremos asegurado el futuro de nuestra gente y de nuestra industria de la salud.
