Mientras los laboratorios denuncian una reducción unilateral de hasta 27% en los pagos por servicios a pacientes de Medicare Advantage, la aseguradora sostiene que actuó conforme a los contratos y lineamientos federales
SAN JUAN, Puerto Rico — La Asociación de Laboratorios Clínicos de Puerto Rico (ALCPR) radicó una demanda contra Triple-S Advantage y Triple-S Salud por la imposición de un recorte de entre 25% y 27% en las tarifas de reembolso por servicios diagnósticos ofrecidos a pacientes de Medicare Advantage. La organización también lanzó una campaña educativa bajo el nombre Tarifas Justas, alertando a los pacientes sobre el impacto que esta medida tendría en su acceso a pruebas clínicas esenciales.
La acción legal fue presentada ante el Tribunal de Primera Instancia de San Juan. En ella, la ALCPR alega que Triple-S notificó la reducción de tarifas mediante la carta circular M2505043, lo que, según la asociación, representa una modificación unilateral e ilegal de los contratos entre las partes. La organización argumenta que estos son contratos de adhesión, y que el Código Civil de Puerto Rico prohíbe que una parte altere unilateralmente sus condiciones.
«Los recortes unilaterales impuestos por Triple-S crean un desfase entre costos y compensación, por lo que socavan la capacidad de los laboratorios clínicos de comunidad para atender a los pacientes», expresó Lilliam Cintrón, presidenta de la ALCPR. Añadió que aunque algunas pruebas se mantienen como “servicios cubiertos” en las listas oficiales de la aseguradora, los laboratorios no pueden procesarlas porque el reembolso propuesto no cubre los costos reales, generando una “expectativa falsa” para los beneficiarios.
Como parte del esfuerzo educativo, la campaña Tarifas Justas distribuirá materiales informativos y recursos digitales para explicar cómo estos cambios afectan la continuidad del cuidado médico, especialmente en la población de adultos mayores.
Por su parte, Triple-S rechazó los señalamientos de ilegalidad y defendió su proceder. En declaraciones escritas, la aseguradora indicó que notificó a su red de laboratorios contratados sobre la adopción de los cambios tarifarios con antelación a su entrada en vigor el 1 de agosto de 2025, y que los mismos se implementaron “de conformidad con sus disposiciones contractuales”.
Triple-S afirmó haber adoptado la metodología establecida por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para el año 2025, y aclaró que los ajustes no aplican a su plan Vital ni a sus planes comerciales. Además, señaló que mantiene un “diálogo constante” con los proveedores y que ha sostenido reuniones individuales con laboratorios para atender sus preocupaciones.
“Nuestra prioridad sigue siendo ofrecer productos y servicios asequibles para nuestros afiliados, dentro del marco regulatorio y contractual aplicable”, sostuvo la empresa. Sobre la demanda presentada, indicó que atenderá el asunto en el foro judicial correspondiente, aunque aclaró que aún no ha recibido copia formal del recurso legal.
Mientras la controversia se desarrolla en los tribunales, la ALCPR exige que se invalide la reducción de tarifas y que Triple-S reprocese todos los pagos realizados desde el 1 de agosto utilizando las tarifas previas. Triple-S, por su parte, mantiene que sus acciones están dentro del marco legal y contractual, y reitera su compromiso con la estabilidad del sistema de salud.
Ambas partes coinciden en una cosa: el acceso a diagnósticos confiables y oportunos está en el centro de la disputa. La solución, por ahora, queda en manos del sistema judicial.
