Las medidas abordan cirugía bariátrica, condiciones catastróficas, inteligencia artificial y orientación a los asegurados
Por Antonio Gómez
SAN JUAN, Puerto Rico
La Asamblea Legislativa de Puerto Rico tramita seis proyectos que proponen cambios en las cubiertas de salud, las reclamaciones y la orientación a los consumidores de seguros. Las medidas se encuentran en distintas etapas: algunas cuentan con la aprobación de uno o de ambos cuerpos y otras continúan bajo evaluación de comisiones.
Uno de estos ya aprobado por ambas cámaras, y remitido a la gobernadora Jenniffer González para su firma, es:
Proyecto de la Cámara 0707 que establece nuevas reglas para la cubierta de beneficios para que un individuo pueda cualificar para tratamiento de su condición de obesidad mórbida y el síndrome metabólico a través de un procedimiento de cirugía bariátrica.
Dispone que “toda compañía de seguro de salud, organización de servicios de salud, incluyendo el Plan de Salud…que realice negocios en la jurisdicción de Puerto Rico, ofrecerá, sujeto a preautorización, dentro de su póliza, el pago para los tipos de cirugía bariátrica, para el tratamiento de la obesidad mórbida permitidos bajo esta Ley”.
Añade que “La póliza de seguro en Puerto Rico, ya sea pública o privada, cubrirá los tipos de cirugía bariátrica que sean médicamente necesarios, para el tratamiento de la obesidad mórbida según los parámetros establecidos en esta Ley, incluyendo sin que se entienda como una limitación, procedimientos revisionales y otras terapias justificadas, intervenciones endoscópicas y farmacológicas relacionadas con la cirugía bariátrica por alguna complicación asociada a la operación primaria”.
Prohíbe por otra parte a las organizaciones de seguros de salud “que para brindar al paciente asegurado la pre-autorización establecida al amparo de este Artículo para recibir los beneficios de los tratamientos de la obesidad mórbida legislados, impongan consultas previas con profesionales de la salud que no sean los recomendados por el médico especialista en medicina bariátrica o en cirugía bariátrica al momento de solicitar dicha pre-autorización. Tampoco se podrán establecer criterios clínicos adicionales o más restrictivos que aquellos permitidos por esta Ley como condición para autorizar una cirugía metabólica o bariátrica”.
A ese respecto dispone que para los planes de salud privados sujetos a la jurisdicción del Gobierno de Puerto Rico, “los criterios clínicos de elegibilidad establecidos en esta Ley constituirán los criterios mínimos uniformes aplicables para cirugía metabólica y bariátrica. Ninguna entidad podrá adoptar, mediante póliza, contrato, política médica, manual de utilización u otro instrumento, criterios clínicos de elegibilidad más restrictivos que los establecidos en esta Ley”.
Autoriza finalmente al Secretario de Salud de Puerto Rico, al Comisionado de Seguros y a la Administración de Seguros de Salud a aprobar la reglamentación necesaria para llevar a cabo lo dispuesto en la presente Ley.
Proyecto de la Cámara 1194 sobre condiciones catastróficas
Este, también aprobado por ambos cuerpos, enmienda el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, para establecer que “cuando se trate de una solicitud de servicios dirigida al diagnóstico, tratamiento o manejo de una condición catastrófica o una condición que ponga en riesgo la vida del asegurado, el asegurador y organización de seguros de salud o su tercero administrador vendrá obligado a atenderla como una solicitud de cuidado urgente y notificará a la persona cubierta o asegurado su determinación en un término no mayor de veinticuatro (24) horas, contadas a partir del recibo de la solicitud”.
Dispone que, en el caso de que el servicio sea dirigido para el diagnóstico, tratamiento o manejo de una condición catastrófica, o condición que ponga en riesgo la vida del asegurado, “el asegurador y organización de seguros de salud o su tercero administrador respetará el criterio del médico”.
El Comisionado de Seguros adoptará, dentro del término de ciento ochenta (180) días contados a partir de la fecha de aprobación de esta Ley, la reglamentación necesaria para implantar sus disposiciones, sostiene.
Proyecto del Senado 1226 (Uso de la Inteligencia Artificial en las Reclamaciones de Seguros)
Esta medida enmienda también el Código de Seguros para establecer la “Ley de Transparencia y Supervisión en el Uso de la Inteligencia Artificial en las Reclamaciones de Seguros”.
Propone “instituir la política pública que regirá para salvaguardar los derechos fundamentales de los ciudadanos, prevenir decisiones arbitrarias o injustas, mitigar los riesgos inherentes al uso de la inteligencia artificial y a los sesgos algorítmicos y promover la transparencia, la rendición de cuentas y la confianza pública en el sistema de seguros de Puerto Rico, durante los procesos de reclamaciones de los consumidores de seguros; y para otros fines relacionados”.
La misma prohíbe a las aseguradoras, entre otras cosas, denegar, total o parcialmente, una reclamación ni reducir el pago de la misma basándose exclusivamente o predominantemente en algoritmos, sistemas de inteligencia artificial o sistemas de aprendizaje automático, sin la intervención significativa de un profesional humano cualificado.
También “utilizar sistemas automatizados cuyos criterios, parámetros o funcionamiento no puedan ser explicados razonablemente por la aseguradora o validados por un profesional humano cualificado”.
Está bajo evaluación de comisiones.
Proyecto del Senado 1187 (Declaraciones de Emergencias de Salud o Epidemias de Puerto Rico)
Esta medida, aprobada ya por el Senado y remitida a la Cámara de Representantes, crearía la “Ley de Atención durante Declaraciones de Emergencias de Salud o Epidemias de Puerto Rico”, con el propósito de disponer que, ante una declaración de emergencia decretada en Puerto Rico, por motivos de salud o epidemia, todo cuidado médico, estudios, análisis, diagnóstico y tratamientos para combatir esta, serán ofrecidos sin costo alguno para la ciudadanía. Ello incluye a las aseguradoras del sector de Salud.
“Se establece que ninguna organización de seguros de salud, aseguradora, …podrá requerir algún copago, deducible, pre autorización o referido al paciente, por cuidado médico, estudios, análisis, diagnóstico y tratamiento dirigido a atender la emergencia de salud o epidemia declarada, incluyendo hospitalización”.
Proyecto de la Cámara 1195 (Orientación al Consumidor)
Este proyecto fue aprobado ya por Cámara y Senado con distintas enmiendas y está al momento en “Comité de Conferencia” en busca de acuerdo entre ambos cuerpos.
El mismo establece “un deber afirmativo de orientación al consumidor por parte de los productores de seguros y representantes autorizados. Estos deberán explicar las cubiertas, exclusiones, costos, deducibles, periodos de espera y procedimientos de reclamación, así como entregar un documento comparativo cuando se sustituya o modifique una póliza”.
Proyecto del Senado 1505 (Tratamientos dentales)
Esta legislación, una de las más recientes, está aún bajo evaluación de comisiones senatoriales. La misma requiere a todo asegurador y organizaciones de servicios de salud, “que incluyan, como parte de sus cubiertas, tratamientos restaurativos utilizando resinas dentales como alternativa a las amalgamas dentales que contienen mercurio, plata, cobre, estaño o zinc; y desarrollar esfuerzos de educación y orientación, dirigidos a la población en general; y para otros fines relacionados”.
Trámite legislativo verificado al 27 de octubre de 2026 en SUTRA: PC 707, PC 1194, PS 1226, PS 1187, PC 1195 y PS 1505.
