Entrevista José Maldonado
Texto Ivelisse Rivera Quiñones
SAN JUAN, Puerto Rico – El Comisionado de Seguros, el licenciado Alexander Adams Vega, reveló que la oficina que dirige está investigando a todas las aseguradoras del país, ante prácticas que han identificado podrían ser ilegales, en cuanto a los procesos internos utilizados en las disputas por pagos denegados a médicos por servicios prestados.
Adams Vega dijo en una entrevista reciente con Seguros que han identificado procesos utilizados por las aseguradoras que no son cónsonos con lo que establece la Ley de Pago Puntual. El Comisionado aseguró que son prácticas identificadas en más de una aseguradora, por lo que la investigación al respecto incluye a todos los proveedores de seguros de salud en el país.
“Hemos estado identificando procesos en las compañías de seguros, mecanismos internos, que el resultado de esos procedimientos no es otro que el dilatar el pago final o la resolución de la reclamación. Están sometiendo las reclamaciones a procesos de revisión y varios niveles de operación antes de que el proveedor pueda venir finalmente al regulador a presentar una querella, lo que es ilegal”, explicó Adams Vega, en entrevista con Revista Seguros.
“La Ley de Pago Puntual no requiere más que tener un proceso de querella interna. No hay mayores niveles dentro del andamiaje de ley y el capítulo 30. Las reglas establecidas no son para que vislumbren la revisión, de la revisión, de la revisión o la apelación, de la apelación, de la apelación, que es lo que hemos estado viendo en más de un asegurador”, continuó el Comisionado de Seguros. “Lo que sucede es que ese mecanismo es ilegal a nuestro juicio”.
Otra irregularidad que está investigando la OCS, es la práctica de tener a personas que no son médicos llevando a cabo los procesos de revisión de utilización de servicios.
“Igualmente, hemos visto prácticas en las que las revisiones de denegaciones cuando están atadas a un criterio médico están siendo llevadas a cabo por personas que no son homólogos clínicos. Y entonces, pues, también hemos establecido órdenes contra esos aseguradores que hemos estado identificando que no están cumpliendo con el requisito de mantener un homólogo clínico dentro de sus procesos de revisión de utilización de servicio”, dijo Adams Vega.
Sobre el caso de la aseguradora Triple S, multada el pasado mes de agosto por la OCS, por alegadamente no seguir los procesos para atender las disputas de reclamaciones por servicios no pagados y violentar de esta forma la Ley de Pago Puntual y el Código de Seguros, se encuentra en manos del Tribunal de Apelaciones.
“Se emitió una orden con multa y orden de cese y desista. Esa orden fue objetada por el asegurador. Entonces, se pasó por un proceso administrativo en el que se sostuvo la orden de cese y desista y la sanción. El asegurador entonces, pues, utilizó el mecanismo de revisión judicial ante el Tribunal de Apelaciones. Ahora está en manos del Tribunal de Apelaciones el revisar la acción administrativa”, manifestó Adams Vega.
Finalmente, ante la alta incidencia de denegación de servicios por parte de las aseguradoras a los pacientes. El Comisionado puntualizó en que se debe defender los derechos de los pacientes, mas para que su oficina pueda actuar en defensa de estos, se deben presentar querellas formales.
“Se sabe que hay altas denegatorias de servicios por parte de las compañías de seguro de salud, pero esas denegatorias al final del día no se traducen en querellas a esta oficina. O sea, no hay una proporción o nosotros aquí no estamos recibiendo el mismo sentir que se manifiesta fuera de esta oficina. Y cuando llegan, pues, se dan situaciones en donde puede existir el temor de que se tomen represalias. Que es una de las razones por las cuales posiblemente no están llegando esas querellas aquí al regulador”, dijo el Comisionado de Seguros.
No obstante, Adams Vega recordó que previo a llegar a querellarse a su oficina, los pacientes deben presentar una querella ante el asegurador. Lo que se conoce como querella interna, entonces, si eso no resuelve la situación, el paciente puede acudir a la OCS a presentar una queja oficial.
