Aseguradoras y expertos presentan evidencia de un modelo exitoso en calidad, pero insostenible financieramente
SAN JUAN, Puerto Rico — El sistema de Medicare Advantage (MA) en Puerto Rico, reconocido por su eficiencia y altos estándares de calidad, se encuentra bajo una presión financiera que amenaza con comprometer su estabilidad.
Así lo revelaron varios líderes del sector durante el panel técnico “Medicare Advantage 2025 Focus: Insights Gained, Future Directions, and the Situation in Puerto Rico”, celebrado el 4 de abril como parte de la Puerto Rico Health Insurance Conference 2025, organizada por la Cámara de Comercio de Puerto Rico.
La sesión fue moderada por el Dr. José “Joaco” Vargas, ex presidente de la Asociación IPA de Puerto Rico, quien abrió con un dato contundente: el 96 % de los beneficiarios de Medicare en Puerto Rico está afiliado al programa MA, y el 99 % de ellos pertenece a contratos con cuatro estrellas o más, según los estándares del Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).
“Puerto Rico tiene uno de los sistemas de MA más eficientes de todo Estados Unidos, pero opera con una estructura de financiamiento desproporcionadamente baja”, señaló.
Según Vargas, los pagos federales a la isla están 39% por debajo del promedio nacional y 21% por debajo de los que recibe el territorio vecino de las Islas Vírgenes. A pesar de esa desventaja, Puerto Rico presenta mejores resultados que muchos estados en métricas de calidad, satisfacción y manejo de condiciones crónicas.
José Aponte, principal oficial financiero de MCS, ofreció una perspectiva directa sobre la realidad operativa de las aseguradoras. “En 2024, el margen operativo del sector completo de seguros de salud en Puerto Rico fue de apenas 0.1 %. Para una industria que maneja $15,400 millones en primas, eso no es sostenible”, expresó. Aponte presentó datos del National Association of Insurance Commissioners (NAIC) que revelan cómo compañías como Triple-S, First Medical y Humana reportaron pérdidas operativas en su línea de MA, mientras que solo MCS y Menonita obtuvieron ganancias en ese segmento.
Aponte también se refirió al desempeño del año anterior, donde la industria reportó pérdidas combinadas por $628 millones en 2023. “Lo que vemos es una leve recuperación en 2024, pero sigue siendo insuficiente para garantizar la viabilidad del sistema”, explicó.
Más allá de las cifras, Aponte destacó que el éxito del modelo MA en Puerto Rico no es casual. MCS opera el plan cinco estrellas más grande de todo Estados Unidos, con más de 284,000 afiliados. “Aquí no hay una fórmula secreta. Hay un enfoque sistemático en la calidad, una alineación entre todos los componentes del sistema y una inversión constante en entender cómo se mide el desempeño”, dijo.
El panel también contó con la participación de Agustín González, director financiero de MMM Holdings, y de José R. Carlo Becerra, vicepresidente de servicios actuariales de Triple-S. Ambos coincidieron en que el sistema ha logrado avances notables, pero que el subfinanciamiento amenaza su futuro.
Desde la perspectiva nacional, Sean Dugan, vicepresidente de asuntos federales de America’s Health Insurance Plans (AHIP), ofreció un panorama del ambiente político y regulatorio en Washington. Señaló que la administración federal está por publicar la regla final de tarifas para 2026, la cual podría dar una primera señal sobre el tratamiento que recibirá el programa MA en los próximos años. “El sector ha estado bajo un escrutinio sin precedentes desde 2022. La implementación del modelo V28 y el uso de datos de ‘encounter’ en lugar de ‘fee-for-service’ para ajustes de riesgo tendrán un impacto significativo, especialmente en jurisdicciones como Puerto Rico”, indicó.
Dugan agregó que AHIP ha trabajado activamente con el Congreso para visibilizar las inequidades que enfrentan territorios como Puerto Rico y abogar por una política de tarifas más justa.
En entrevista durante el evento, el presidente de la Cámara de Comercio de Puerto Rico, licenciado Luis E. Pizarro Otero, reafirmó el mensaje del panel. “El 94 % de nuestra población tiene un plan médico. Este no es un problema de cobertura, es un problema de acceso, de sostenibilidad, de retención de médicos y de pagos federales desiguales”, expresó.
Pizarro recordó que el sistema de salud en Puerto Rico está compuesto mayormente por proveedores y entidades privadas. “Aquí el gobierno regula, pero no opera hospitales ni planes. El sector privado está haciendo el trabajo, pero no puede hacerlo indefinidamente con fondos que no corresponden a los costos reales del servicio”, añadió.
La conferencia concluyó con un mensaje común entre los participantes del panel: sin un ajuste estructural en las tarifas federales, el sistema de Medicare Advantage en Puerto Rico, por más eficiente que sea, no podrá sostenerse en el tiempo.
