La directriz recuerda las obligaciones de aseguradores y organizaciones de salud sobre pruebas, tratamiento, medicamentos y cubierta de inmunización
SAN JUAN, Puerto Rico – La Comisionada de Seguros, Suzette del Valle, emitió una Carta Normativa en relación con la declaración de la epidemia de influenza en Puerto Rico, en la que informa a todas las Organizaciones de Servicios de Salud y aseguradores que suscriben planes médicos privados su obligación de proveer tratamiento, medicamentos y pruebas diagnósticas de influenza, así como la cubierta mandatoria de inmunización.
Sostiene la Comisionada que en la Orden Administrativa 627, emitida por el Departamento de Salud, se “reiteró lo dispuesto en el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, específicamente en su Artículo 2.050(c)(2), que dispone la obligación de todo asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos individuales o grupales de proveer cubierta, sin requisitos de compartir costos (“cost-sharing”), con respecto a las inmunizaciones para las cuales haya una recomendación del Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention (ACIP) y el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico”.
Además, agregó que se “recomendó la vacunación contra esta enfermedad desde los 6 meses de edad en adelante como herramienta para evitar la infección y complicaciones de la enfermedad”.
Informa que también dispuso la Orden del Departamento “la obligación de todos los seguros médicos públicos y privados de autorizar el uso de los medicamentos antivirales como oseltamivir, zanamivir, peramivir o baloxavir para el tratamiento de la influenza a las personas con síntomas consistentes con influenza que necesiten, a base del criterio médico”.
Establece entonces la Comisionada en su Carta que, “en atención a la situación de salud por la que atraviesa Puerto Rico y a lo dispuesto en la Orden Administrativa 627, la OCS reitera por la presente el deber de todo asegurador u organización de servicios de salud que administre un plan de salud, tanto público como privado, de cubrir a sus asegurados lo siguiente:
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
“De conformidad con lo dispuesto en la Orden Administrativa 627, reiteramos que se requiere a todo asegurador u organización de servicios de salud de planes médicos privados que cubra, como parte de la cubierta de todos los asegurados o suscriptores, las pruebas diagnósticas aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (“FDA”), necesarias para diagnosticar a los pacientes que presenten síntomas consistentes con la influenza, sin distinción de los tipos de virus de influenza para el cual se ordene la prueba o los tipos de pruebas disponibles para detectar el virus, de conformidad con el criterio de necesidad médica.
TRATAMIENTO Y MEDICAMENTOS
Según dispuesto en la Orden Administrativa 627, se reitera a todo asegurador u organización de servicios de salud de planes médicos privados cubrir a los asegurados o suscriptores los tratamientos y medicamentos aprobados por la FDA que sean necesarios para tratar la influenza y sus síntomas, sin distinción de los tipos de influenza para la cual el médico ordene el tratamiento o medicamento, conforme con el criterio de necesidad médica dispuesto en el Artículo 2.030(i) del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.
CUBIERTA MANDATORIA DE INMUNIZACIÓN CONTRA LA INFLUENZA
Expuso lo que dispone el mencionado Artículo 2.050(c)(2) del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico:
“Todo asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos individuales o grupales deberá, por lo menos, proveer cubierta y no impondrá requisitos de compartir costos (“cost-sharing”) con respecto a los siguientes servicios de cuidado preventivo, siempre y cuando la persona cubierta los reciba de un proveedor participante:
Servicios incluidos en las recomendaciones más recientes del United States Preventive Services Task Force.
(2) Inmunizaciones para las cuales hay en efecto una recomendación del Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention y del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico”.
Concluye la Carta Normativa recalcando que, de conformidad con la recomendación del ACIP emitida el 28 de agosto de 2025, adoptada por el Departamento de Salud en la Orden Administrativa 627, se recomienda la vacunación contra la influenza de toda persona de 6 meses de edad en adelante, especialmente aquellas con mayor riesgo.
En atención a lo dispuesto en el Artículo 2.050(c)(2) del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, se reitera a todo asegurador u organización de servicios de salud de planes médicos su obligación de cubrir la vacuna contra la influenza, libre de costo de copagos, deducibles o coaseguros para el asegurado o beneficiario, administrada en cualquier proveedor. El pago de los servicios de inmunización prestados debe considerar el uso de tarifas separadas para el servicio de la administración de la vacuna por un profesional de la salud cualificado y otro para la vacuna administrada.
“Se requiere el estricto cumplimiento con esta Carta Normativa”, finaliza la Comisionada su misiva, que cierra con su firma, la licenciada Suzette del Valle Lecároz, Comisionada de Seguros de Puerto Rico.
