San Juan, Puerto Rico – La Oficina del Inspector General (OIG) de Puerto Rico identificó que la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) dejó de recibir reembolsos por un total de $439,796,050 debido a deficiencias significativas en los controles internos e incumplimiento de leyes y regulaciones relacionadas con el pareo de fondos federales y estatales del Programa Medicaid.
La situación resultó en una significativa pérdida de beneficios para la isla.
De acuerdo con un informe de la OIG, la falta de reembolsos se debe a demoras en las solicitudes al Programa Medicaid. Estas solicitudes fueron presentadas con hasta 789 días de retraso, a pesar de que el plazo estipulado es de solo 15 días después del cierre mensual.
El análisis abarcó el período del 1 de julio de 2012 al 31 de agosto de 2022 y fue realizado en colaboración con la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud Federal (HHS-OIG). Los resultados del informe fueron remitidos al HHS-OIG para que se tomen las medidas necesarias.
El examen reveló deficiencias significativas en los controles internos y un incumplimiento de leyes y regulaciones relacionadas con el pareo de fondos federales y estatales del Programa Medicaid. Entre las irregularidades identificadas se encuentran: fondos federales no reembolsados por el programa Medicaid; retrasos en la solicitud de reembolsos de fondos federales por gastos administrativos y de nómina y atrasos en la preparación de conciliaciones bancarias e informes mensuales requeridos.
Estas deficiencias provocaron que los reembolsos no fueran autorizados debido a la falta de fondos disponibles. Además, afectaron el flujo de efectivo de ASES, obligándola a cubrir sus propias obligaciones de pago.
El informe responsabiliza a los directores ejecutivos y de Finanzas y Administración de ASES durante el período evaluado por no supervisar adecuadamente las actividades relacionadas con las solicitudes de reembolsos federales. La falta de control sobre los fondos y la inexactitud de los registros contables resultaron en decisiones basadas en información incompleta y desactualizada, además de propiciar un ambiente para errores e irregularidades.
El informe también señala que ASES no remitió los informes mensuales sobre Proyección Presupuestaria OGP-41 a la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP), lo que impidió un control efectivo del presupuesto.
Además, se detectó que la reglamentación interna de ASES sobre procedimientos fiscales, primas y facturación a las aseguradoras no está actualizada, lo que complica la adjudicación de responsabilidades de manera oportuna.
La OIG ha hecho recomendaciones a la Junta de Directores y a la dirección ejecutiva de ASES para revisar y actualizar la reglamentación interna relacionada con procesos fiscales dentro de los próximos 90 días a partir de la publicación del informe.
