La legislación establece nuevas responsabilidades para aseguradoras, intermediarios y proveedores en la coordinación de beneficios cuando un paciente cuenta con más de un plan médico
Por Antonio Gómez
Especial para Seguros y Finanzas
Una nueva ley que entró en vigor en días recientes impone nuevas obligaciones y responsabilidades a las aseguradoras del sector de la salud en la coordinación de los servicios y pagos entre planes médicos cuando un paciente cuenta con más de una cubierta de salud.
La Ley 161-2026 enmienda el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico y la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente.
La nueva legislación establece que la responsabilidad de coordinar esos beneficios será compartida entre las aseguradoras, sus intermediarios y los proveedores participantes, evitando que el paciente tenga que adelantar dinero o gestionar por su cuenta reembolsos que corresponden a las compañías aseguradoras.
Fija, además, un término máximo de 30 días para completar el proceso de coordinación de beneficios, crea nuevos mecanismos para que los pacientes presenten querellas cuando se incumpla con este deber, ordena la adopción de un reglamento por parte de la Oficina del Comisionado de Seguros y dispone campañas educativas para orientar tanto a pacientes como a proveedores sobre este procedimiento.
Establece en su Exposición de Motivos que “la coordinación de beneficios es de suma importancia para el paciente que cuenta con dos o más seguros de salud o planes de salud en cuanto a servicios de salud se refiere. La coordinación de beneficios permite que el plan primario pague la reclamación de servicios médicos y, si la persona tiene un plan secundario, este paga los copagos, deducibles y coaseguros que el plan primario no cubre y son responsabilidad del asegurado o suscriptor del plan primario”.
Agrega que “la coordinación de beneficios permite que el asegurado que cuenta con más de un plan médico, en la mayoría de los casos, no tenga que hacer desembolsos para pagar deducibles, copagos y coaseguros, lo cual le representa un ahorro al paciente”.
En sus disposiciones, esta nueva ley establece que “las organizaciones de seguros de salud o aseguradores incluirán en sus contratos con los proveedores participantes los parámetros para tramitar la coordinación de beneficios de servicios de salud de los pacientes, los cuales se regirán por la reglamentación que a estos efectos establezca el Comisionado, tomando como base la Ley Modelo vigente de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en inglés) y las leyes federales sobre coordinación de beneficios”.
Añade que “se establece que, en aquellos casos en que la persona cubierta o asegurado esté cubierto bajo dos (2) o más planes médicos, la responsabilidad de la coordinación de beneficios es una mancomunadamente compartida de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, de sus intermediarios y de los proveedores participantes. Disponiéndose que contarán con un término máximo de treinta (30) días para completar los procesos de coordinación de beneficios, a partir del momento que recibieron la totalidad de información y documentación necesaria”.
El proceso de querella aplica cuando “un paciente, tutor, asegurado, usuario o consumidor de servicios y facilidades de salud considere que se le han violado sus derechos o los de su tutelado, bajo la presente Ley”.
La legislación ordena específicamente a la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico redactar un reglamento de acuerdo con lo requerido en esta ley.
Ello incluye utilizar como guía, en lo pertinente, la Ley Modelo vigente de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, en inglés), relacionada con la coordinación de beneficios, y disponer que se prohíba a los proveedores participantes negarse a hacer coordinación de beneficios; condicionar la prestación del servicio a que el paciente gestione el reembolso con el asegurador u organización de servicios de salud; o exigir al paciente que gestione el reembolso de su dinero.
