Expertos advierten sobre la necesidad de fortalecer Medicare Advantage en Puerto Rico y garantizar la sostenibilidad del sistema
Por José E. Maldonado Marrero
Revista Seguros y Finanzas
SAN JUAN, Puerto Rico – Los tratamientos de alto costo representan uno de los mayores desafíos para la sostenibilidad del sistema de salud en Puerto Rico. Como alternativa, líderes de la industria propusieron la creación de un Stop-Loss Universal Obligatorio, un fondo compartido entre aseguradoras para distribuir estos gastos de manera más equitativa. Sin embargo, el modelo presentado excluye las cuentas autoaseguradas, lo que podría limitar su efectividad.
El planteamiento se discutió durante el Health Industry Summit 2025, organizado por la Asociación de Industriales de Puerto Rico, donde también se abordaron los retos de financiamiento de Medicare Advantage (MA) y la necesidad de estabilizar la red de proveedores.
Entre los participantes del evento estuvieron Ricardo Rivera, presidente de MMM Puerto Rico y de la Asociación de Productos Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico (MMAPA); Roberto Pando, presidente ejecutivo de MCS Advantage & MCS Life; Carlos Rodríguez, vicepresidente senior de Asuntos Corporativos y principal oficial legal de Triple-S Management Corp.; y Eduardo Zetina, principal de Qinetix Group LLC.
Los tratamientos de alto costo y la necesidad de un fondo compartido
El impacto financiero de los tratamientos médicos de alto costo ha sido significativo. En los últimos tres años, MCS ha manejado 169 casos en los que los tratamientos superaron los $200,000 por paciente, con un gasto total de $58 millones. Algunos tratamientos llegaron a costar hasta $1.8 millones.
Zetina explicó la necesidad de contar con un mecanismo que absorba estos costos sin comprometer la estabilidad del sistema. «Nos enfrentamos a un panorama en el que cualquier reducción en fondos federales pone en riesgo la estabilidad del sistema de salud en Puerto Rico. La única forma de evitarlo es con una estrategia bien coordinada que garantice el futuro de Medicare Advantage en la isla».
El Stop-Loss Universal Obligatorio busca mitigar este problema mediante la creación de un fondo en el que participen todas las aseguradoras para compartir el impacto de estos costos extremos. Sin embargo, la exclusión de las cuentas autoaseguradas —esquemas en los que algunas empresas pagan directamente los gastos médicos de sus empleados en lugar de contratar un seguro— plantea un desafío para la efectividad del modelo.
Medicare Advantage: el pilar del sistema de salud en Puerto Rico
La discusión sobre los tratamientos de alto costo se da en un contexto donde Medicare Advantage financia el 51% del sistema de salud en Puerto Rico, cubriendo a más de 630,000 personas. Sin embargo, Puerto Rico recibe 40% menos fondos per cápita que los estados, lo que limita la capacidad del programa para ofrecer mejores beneficios.
Rivera enfatizó la necesidad de cerrar esta brecha en financiamiento. «Medicare Advantage es la base del sistema de salud en Puerto Rico. Más del 50% del financiamiento proviene de este programa, y cualquier ajuste en su presupuesto impactará de inmediato a cientos de miles de beneficiarios».
El grupo de expertos instó a reforzar el cabildeo en Washington para garantizar un trato equitativo en la asignación de fondos federales. Actualmente, la prima promedio de Medicare Advantage en Puerto Rico es de $1,309, mientras que en los estados alcanza los $1,596, reflejando una disparidad que afecta directamente la calidad de los servicios.
Riesgo de recortes en beneficios suplementarios
Uno de los temas más urgentes discutidos en el evento fue el posible impacto de los cambios regulatorios que podrían afectar beneficios suplementarios clave, como:
- Reducción de copagos en partes A y B.
- Servicios dentales, de visión y transporte no emergente.
- Tarjetas para la compra de alimentos y productos de salud.
Rodríguez subrayó la importancia de estos programas. «Los beneficios suplementarios han sido clave para atender las necesidades de los pacientes en Puerto Rico. Recortar estos programas podría afectar gravemente a la población más vulnerable».
Actualmente, Medicare Advantage cubre más de $10,000 millones anuales en servicios de salud en la isla, distribuidos entre proveedores, hospitales, medicamentos y beneficios suplementarios.
La urgencia de estabilizar las tarifas y la red de proveedores
Otro de los temas abordados en el foro fue la sostenibilidad de la red de proveedores y la necesidad de asegurar tarifas competitivas para evitar la reducción de servicios.
En Puerto Rico, el 80% del gasto de Medicare Advantage va directamente al pago de servicios médicos y proveedores, cumpliendo con los requisitos de ley. Sin embargo, la presión financiera ha generado preocupaciones sobre la capacidad de retener médicos y hospitales en el programa.
Pando enfatizó que las tarifas y los reembolsos deben ajustarse a la realidad del mercado. «Si no logramos asegurar mejores tarifas para los proveedores en la isla, corremos el riesgo de que más médicos opten por dejar de aceptar Medicare Advantage, lo que afectará el acceso de los pacientes a los servicios».
Actualmente, más de 12,000 personas trabajan en planes de salud en Puerto Rico, gestionando el programa y coordinando la prestación de servicios médicos.
Estrategias concretas para fortalecer Medicare Advantage en Puerto Rico
Los expertos presentaron varias estrategias para proteger y fortalecer el programa:
- Asegurar un aumento en los fondos federales para eliminar la brecha de financiamiento con los estados.
- Evitar recortes en los beneficios suplementarios para garantizar el acceso a servicios esenciales.
- Estabilizar las tarifas y la red de proveedores para evitar la fuga de médicos y hospitales.
- Implementar el Stop-Loss Universal Obligatorio como mecanismo de distribución equitativa de costos.
- Reforzar el cabildeo en Washington para garantizar que la isla reciba un trato equitativo en Medicare Advantage.
Conclusión: una medida necesaria, pero con desafíos
El Stop-Loss Universal Obligatorio podría representar un paso importante para mitigar el impacto de tratamientos de alto costo en el sistema de salud de Puerto Rico. Sin embargo, los expertos coincidieron en que su efectividad dependerá de incluir a todos los actores del sector, incluyendo las cuentas autoaseguradas.
Rivera cerró la sesión con un mensaje claro: «Estamos en un momento decisivo. Es imperativo que actuemos ahora para garantizar la estabilidad de Medicare Advantage en Puerto Rico y proteger a los más de 630,000 beneficiarios que dependen de este programa».
Los expertos insistieron en la importancia de una acción inmediata para evitar que recortes o cambios regulatorios debiliten el sistema de salud en la isla.
