Por Miguel Díaz Román
San Juan, 16 de noviembre de 2021 – Tras el inicio de la campaña anual de inscripción para el plan de salud Medicare Advantage (MA) que comenzó el 1 de octubre, han surgido denuncias sobre que las aseguradoras que lo ofrecen imponen a sus asegurados restricciones en los servicios y en los medicamentos, con el propósito de aumentar sus ganancias.
El MA es un plan de salud financiado con fondos federales y accesible por una prima módica para los mayores de 65 años que reciben el Seguro Social.
Medicaid provee la mayor parte de los fondos del Plan Vital del gobierno local, incluyendo la cubierta Platino, que atiende a las personas mayores de 65 años de escasos recursos. Para las aseguradoras de salud del país los planes MA y Medicaid generaron ingresos por primas ascendentes a $9,600 millones para el 2019, lo que representó el 92% de los $10,400 millones que ingresaron ese año. Además, ambos planes federales representan el 81% de los $12,000 millones que en promedio generó la industria de la salud en la isla ese año.
MA y el plan Platino generan el 58% del ingreso de las aseguradoras de salud en Puerto Rico, lo que revela la importancia real de las personas mayores de 65 años para la industria de seguros. Según las proyecciones del gobierno, para el 2040 ese grupo representará un tercio de la población o más de 1 millón de personas, lo que en gran medida explica la reciente venta de tres aseguradoras de salud que operan en la isla.
Los adultos mayores de 65 años se han convertido en la joya de la corona para las aseguradoras de salud, ya que la mayor parte de su ingreso lo originan los planes de salud financiados por el gobierno federal para este sector de la población, ya sea en la modalidad de MA o Medicaid.
Los representantes de estas aseguradoras de salud han rechazado las denuncias argumentando que las restricciones las impone el gobierno federal a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, sigla en inglés) con el fin de hacer un mejor uso de los fondos. Además, alegan que los asegurados reciben servicios de salud de calidad y los medicamentos que necesitan.
Pero tales explicaciones no logran aplacar las denuncias y en respuesta, el gobierno local aprobó en los pasados años varias leyes para impedir las presuntas restricciones, las cuales han sido impugnadas en el Tribunal Federal por las aseguradoras, alegando que intervienen en un campo ocupado por agencias federales.
Al cierre de esta edición, se anunció que CMS sancionó a Triple S Salud y MMM impidiéndoles aceptar nuevos asegurados en algunas cubiertas durante el 2022, porque no cumplieron con el requisito de dedicar el 85% de la prima a beneficios médicos.
Esto despertó nuevamente el debate sobre si debe haber mayor injerencia del gobierno de Puerto Rico en términos regulatorios sobre las MA.
La Oficina del Comisionado de Seguros atiende las querellas de los proveedores y, al igual que la Procuraduría del Paciente, no tiene jurisdicción en las querellas de los asegurados de MA. Esa responsabilidad recae en la Procuraduría del Envejeciente (PE).
“Yo creo que el servicio puede mejorar”, dijo Aracelis Abreu, quien es la Procuradora Auxiliar de la PE y quien dirige el Programa de Asistencia Sobre Seguros de Salud, que investiga las querellas de los asegurados de MA.
Abreu dijo que su oficina recibió este año 245 querellas sobre MA, de las cuales el 53% alegaron problemas de accesibilidad de servicio.
“En comparación con las miles de transacciones que se hacen diariamente, esa cantidad de querellas es casi un ‘punto bicicleta’”, sostuvo Iraelia Pernas, directora ejecutiva de la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (Acodese).
‘NO ESTAMOS AL GARETE’
Roberto García, presidente de la Asociación de Productos Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico (MMAPA), que integra a las MA, señaló que las aseguradoras son rigurosamente fiscalizadas por CMS.
‘La jurisdicción del gobierno de Puerto Rico sobre las aseguradoras (que ofrecen planes MA), es muy limitada y por eso buscamos que asuman su jurisdicción como corresponde para evitar una confusión en el régimen reglamentario”.
Advirtió que tales regulaciones tienen el objetivo de colocar a estas empresas en un alto nivel de calidad, que luego les permite acceder a más fondos federales para mejorar los beneficios de los asegurados, ya que los MA se rigen por el principio de cuidado coordinado que impone severas medidas para reducir el costo de los servicios y garantizar el mayor rendimiento de los fondos.
Las expresiones de García responden a las críticas cada vez más frecuentes sobre que estas aseguradoras rechazan la fiscalización del gobierno local con el argumento de que el gobierno federal tiene el campo ocupado. Los críticos señalan que con el fin de obtener mayores ganancias, las aseguradoras restringen beneficios arbitrariamente y pagan bajas tarifas a los proveedores. También se les acusa de exigir numerosos requisitos para ofrecer servicios, lo cual produce dificultades a los asegurados.
“Que no quepa duda de que las cosas no se hacen de forma arbitraria. Se hacen siguiendo todas las reglas que nos aplican y que están sujetas a auditorías por criterios de calidad de servicios y de los beneficios que se ofrecen”, dijo García, quien también es el presidente de Triple S Management, que es la corporación matriz Triple S, que también ofrece el plan de salud MA.
Para enfrentar las presuntas arbitrariedades de las MA, el gobierno ha aprobado varias leyes que han sido impugnadas por MMAPA en el Tribunal Federal. Estas son la ley 138 de 2020, que exige a las aseguradoras pagar en 30 días reclamaciones sin controversia, la ley 142 de 2020, que impide a las aseguradoras alterar un medicamento recetado por un médico y la Ley 90 de 2019, que prohíbe a las aseguradoras acordar con un proveedor tarifas menores a las establecidas por CMS.
El Tribunal determinó que la Ley 90 atiende un campo ocupado por CMS. La OCS y el Departamento de Justicia acudieron al Primer Circuito de Apelaciones de Boston, alegando que la ley 90 no desplaza la jurisdicción federal. El caso se verá en el 2022.
García sostuvo que los estatutos fueron impugnados porque sus disposiciones entran en un campo ocupado por el gobierno federal y porque “erosionan elementos críticos del programa de cuidado coordinado, que son la esencia de Medicaid y Medicare y que se fundamentan en promover la eficacia y calidad dentro de un presupuesto federal y estatal limitado”.
“Aquí hay un tema de jurisdicción. CMS nos regula, ¡no estamos al garete, no estamos sin fiscalización! Esas leyes tienen una implicación de costo, que no atienden lo que se persigue, que es garantizar los servicios al colectivo”, dijo García.
Indicó que al aumentar el costo de los servicios, las leyes exponen a los pacientes a una fragmentación de su cuidado, porque “eliminan medidas que, por ejemplo, aseguran que una medicina recetada no exponga a un paciente a una reacción adversa”, dijo García.
El presidente de MMAPA insistió en que el problema fundamental es la falta de fondos que reciben los programas Medicaid y MA, y reiteró que las leyes promueven el mal uso de servicios y el gasto excesivo, lo que viola los principios de cuidado coordinado.
“Esas leyes entren en campo ocupado, aumentan los costos y no necesariamente ayudan al paciente. Invito a toda la comunidad a enfocarnos a plantear en Washington la inequidad y disparidad que por razones históricas se han mantenido y que requieren legislación y acciones administrativas para aumentar el flujo de fondos”, sostuvo el ejecutivo.
COMISIONADO DESIGNADO REABRIRÁ INVESTIGACIONES
Sin embargo, el Comisionado de Seguros, Mariano Mier Romeu, asegura que el gobierno federal no ocupa completamente el campo de jurisdicción sobre las MA, por lo que el gobierno de Puerto Rico y la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) pueden reglamentar y fiscalizar a las MA.
“El gobierno federal no ocupa el campo completamente. Hay áreas donde el gobierno y la OCS podemos reglamentar y fiscalizar a las MA y no hay ningún tipo de campo ocupado con respecto a ellas”, dijo el Comisionado a Revista Seguros.
La Oficina del Comisionado recibe querellas y solicitudes de investigación contra las MA, especialmente de proveedores como farmacias, laboratorios y médicos. Las querellas tratan asuntos tarifarios o controversias relacionadas con sus acuerdos contractuales.
Mier Romeu anunció que ordenó la reapertura de varias investigaciones contra aseguradoras de MA, que fueron cerradas durante los pasados años con el argumento de que la OCS carecía de jurisdicción.
“Estamos examinando otras querellas (cerradas) para ver si hay que abrirlas”, agregó el Comisionado.
El funcionario dijo que el poder de investigación de la OCS permite investigar todas esas querellas presentadas contra las MA. “Si nos topamos con algo podríamos referir a los CMS. Nuestra meta es trabajar bien de cerca con CMS en estos temas. Ambos tenemos la responsabilidad de fiscalizar cómo están funcionando los seguros de salud en Puerto Rico”, dijo Mier Romeu.
Aseguró que las áreas de jurisdicción de la OCS no confluyen con los CMS y advirtió que durante su incumbencia su oficina hará cumplir Ley 194, mejor conocida como el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.
El estatuto, aprobado en el 2011, actualizó el marco regulatorio de la industria de seguros de salud tras la aprobación del “Obamacare” en el 2010.
“Mi posición es que no hemos ejercido los poderes que nos da ese Código de Salud. Mi prioridad será ejercer las facultades que nos da el Código”, dijo Mier Romeu.
El funcionario respaldó tres leyes aprobadas por el gobierno que han sido impugnadas por MMAPA en el Tribunal Federal, porque, alegadamente, intervienen en un campo ocupado por CMS.
“Estas leyes surgen del ejercicio válido del poder de la Legislatura y del Ejecutivo, que buscan resolver problemas reales y mejorar la calidad de servicio que reciben los pacientes y evitar la fuga de médicos, que es un problema real”, concluyó el Comisionado.
