Por Antonio Gómez
Especial para Seguros
San Juan, Puerto Rico – A partir del segundo semestre del próximo año 2024 las compañías aseguradoras u organizaciones de seguros de salud tendrán que operar con un nuevo sistema centralizado y uniforme de credencialización de sus proveedores, que será desarrollado en conjunto por el Departamento de Salud y la Oficina del Comisionado de Seguros, y tendrán que asumir además el costo de su utilización.
Este nuevo sistema es producto del Proyecto de la Cámara 1459, que fue convertido en Ley en días recientes por el gobernador Pedro Pierluisi. La firma de esta legislación se produjo en una ceremonia en la que participaron el el comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, y el secretario de Salud, Carlos Mellado López.
La medida, que enmienda la “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”; el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”; y también el “Código de Seguros de Puerto Rico”, tiene como objetivo que el proceso de aprobar las credenciales de proveedores que brindan servicios bajo el Plan de Salud del Gobierno, Plan Vital, y planes médicos privados, se tramite mediante “un formulario de solicitud único y uniforme para la recopilación de datos necesarios en el proceso de verificación de credenciales”.
Ordena específicamente al Secretario de Salud a que, en coordinación con la Oficina del Comisionado de Seguros, desarrolle una plataforma digital para implementar un sistema electrónico centralizado de verificación de credenciales de las personas naturales o jurídicas que interesen contratar con algún asegurador o alguna organización de manejo de cuidado. Dicho formato electrónico deberá cumplir con los parámetros promulgados por el Centers for Medicare and Medicaid Services.
También le ordena al Comisionado de Seguros requerir en los procesos de credencialización y re-credencialización de los aseguradores u organizaciones de seguros de salud el uso del Formulario de Solicitud Uniforme, siguiendo los parámetros que adopte el Secretario de Salud.
Enmiendas al Código de Seguros
Será mandatorio el uso de este Formulario de Solicitud Uniforme para los procesos de verificación de credenciales y re-credencialización de cualquier persona natural o jurídica que solicite convertirse en proveedor de servicios de salud bajo contrato de cualquier asegurador u organización de seguros de salud de planes médicos.
Otra enmienda dispone que “una verificación de las credenciales de un proveedor bajo el Programa Medicaid, Medicare o Medicare Advantage exitosamente completada por un asegurador será aceptada para propósitos de cumplir con los requisitos de credencialización de seguros de salud en el sector privado”.
Dispone por otro lado la nueva Ley que ningún asegurador u organización de seguros de salud u organización de servicios de salud o sus intermediarios podrá requerir que un profesional de la salud o instalación de cuidados de salud solicitante presente información adicional o distinta a la que sea requerida por el Formulario Uniforme de Solicitud.
Se hace la salvedad en esta última disposición de que el solicitante continuará presentando los endosos de cubierta médico-hospitalaria que requiera el asegurador u organización de manejo de cuidado de manera independiente.
En otra de sus disposiciones la medida concede 30 días a todo asegurador u organización de seguros de salud para completar el proceso de verificación de credenciales o re-credencialización del profesional o institución de cuidado de salud solicitante, “a partir de la fecha de haber recibido debidamente completado en todas sus partes con la información y documentos requeridos en el Formulario de Solicitud Uniforme”.
Para manejar este nuevo proceso de credencialización esta Ley crea un comité central revisor de las credenciales, que presidirá el Secretario de Salud,y que se encargará de la otorgación de la certificación que avale las credenciales de las personas naturales o jurídicas que interesen contratar con algún asegurador u organización de manejo de cuidado.
Le asigna nueve integrantes que son un médico con especialidad; un médico generalista; un dentista; un radiólogo; un farmacéutico; un integrante que represente a los laboratorios; un integrante que represente a las instalaciones hospitalarias; un integrante que represente a las farmacias; y un integrante que represente a las aseguradoras.
El costo para las aseguradoras
Dice textualmente la legislación que “el Comisionado (de Seguros) cobrará por adelantado, y las personas o entidades que reciban los servicios enumerados a continuación, igualmente pagarán por adelantado los siguiente derechos y tarifas”:
Agrega entonces que, por concepto de servicio y mantenimiento del sistema electrónico centralizado de verificación de credenciales y Formularios de Solicitud Uniforme digital determinado por el Comisionado, se establece el siguiente cargo anual: “la organización de seguros de salud o asegurador con 5,000 o menos proveedores de servicios de salud participantes pagarán un importe de $5,500 anual; la organización de seguros de salud o asegurador con más de 5,000 proveedores de servicios de salud participantes pagarán un importe $7,500 anual.”
El Secretario de Salud adelantó durante la mencionada ceremonia que el proceso de centralización de verificación de credenciales de proveedores de servicios de salud entrará en vigor en el segundo semestre del 2024 y que durante la primera fase, se credencializará a los médicos, de forma individual, y, en general, a los profesionales de la salud. En la segunda fase, el proceso se extenderá a las facilidades de salud y servicios auxiliares”.
