Por Lcda. Iraelia Pernas
Directora Ejecutiva ACODESE
San Juan, 16 de noviembre de 2021 – Según ha demostrado la pandemia de covid-19, los aseguradores de salud permiten una respuesta rápida a las necesidades de sus asegurados. Aun así, hay grandes desafíos, como la merma poblacional por migración de jóvenes, la baja natalidad y el reto de mantener los accesos y calidad de servicios a una población cada vez de mayor edad.
Es el segmento de seguros de salud que tiene el de mayor crecimiento. A pesar de esos desafíos, la industria de seguros de salud e incapacidad realiza una gran aportación a la economía del País, pues genera más de 15,000 empleos directos, indirectos e inducidos. A eso, se suma el acceso que ofrece a servicios de salud por un costo razonable y accesible para sus asegurados.
Distinto a lo que se percibe muchas veces, los aseguradores de salud están sujetos a estrictas regulaciones que requieren, entre otros extremos, que el 85% de la prima se destine a servicios médicos. Si el asegurador gasta menos del 85% de la prima recibida, tiene que devolver la diferencia al asegurado.
Según los datos de 2019, esa razón de pérdida está en 88% en promedio. La determinación de las primas está igualmente regulada. En el segmento comercial, los aseguradores tienen que someter las primas a la Oficina del Comisionado de Seguros con estudios actuariales que las justifiquen y cualquier aumento de 10% o más también tiene que ser aprobado por el regulador.
Los seguros de salud tienen los márgenes de ganancia más pequeños, que fluctúan entre 1% y 2.5%. Por ejemplo, el contrato actual del Plan Vital limita las ganancias de las aseguradoras al 2.5%. Entre otros retos que enfrenta este sector, destacamos:
· El alza significativa en el costo de medicamentos genéricos, especializados y de marca, lo que es controlado por el manufacturero. Esto es un factor que contribuye al alza en las primas.
· La prima promedio de los beneficiarios de Medicare Advantage representa una disparidad con lo que reciben sus pares en Estados Unidos. En Puerto Rico, recibimos menos fondos que la jurisdicción más pobre de Estados Unidos, aunque tenemos que cumplir con los mismos estándares.
· Cuando se habla de fuga de médicos y de pagos más altos en Estados Unidos, hay que estar conscientes de que allá las primas son más altas; por lo que, los aseguradores pueden pagar unas tarifas superiores. Además, se ofrecen a los profesionales de la salud otros incentivos tales como el pago de educación continuada y de los costos de mudanza.
· La utilización de los servicios médicos cubiertos por un plan lo determina el médico. La utilización inadecuada aumenta las primas y afecta a otros asegurados, pues podrían perder acceso a cubierta médica. Por eso existen programas para evitar fraude, abuso y sobreutilización.
· Las medidas legislativas para imponer beneficios en las cubiertas de salud aumentan las primas. Los seguros de salud enfrentan escollos y hay mucho espacio para mejorar, pero sin estos seguros, todos seríamos “médico indigentes”. Consciente de ello, todo el sector de seguros de salud trabaja incansablemente por superar esas dificultades
SOBRE LOS SEGUROS DE SALUD
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) brinda información y asistencia para que las personas puedan tomar decisiones relacionadas a su plan médico. Para información, contacte la Oficina del Procurador de las Personas de Edad Avanzada de su región (San Juan – 1 (877) 725-4300; Mayagüez – 1 (800) 981-0056; Ponce – 1 (800) 981-7735)
Para preguntas generales sobre Medicare, visite medicare.gov o llame al 1(800) MEDICARE.
