Graves imputaciones contra aseguradoras de Medicare Advantage

Por Miguel Díaz Román
Especial para Revista Seguros

En momentos cuando las aseguradoras locales han comenzado la agresiva campaña de suscripción de trabajadores retirados mayores de 65 años para el plan de salud Medicare Advantage, que es financiado por el gobierno federal, surge que las aseguradoras que ofrecen esa cubierta en los Estados Unidos establecieron estrategias fraudulentas para producir diagnósticos de enfermedades graves que probablemente nunca existieron con el fin de inflar sus ganancias en miles de millones de dólares.

Una investigación realizada por el prestigioso diario New York Times (NYT) publicada el pasado 8 de octubre reveló que las principales aseguradoras de salud estadounidenses desarrollaron sistemas para registrar a sus asegurados como víctimas de graves padecimientos y así aprovechar las tarifas más altas que Medicare Advantage paga por los pacientes más enfermos.

Como resultado de tales mecanismos fraudulentos el plan de salud Medicare Advantage, que fue diseñado por el Congreso para reducir el gasto de fondos públicos en atención médica, se ha convertido en un programa de salud más costo que el programa Medicare tradicional. Los diagnósticos para recrudecer las enfermedades de los asegurados generaron los llamados sobrepagos, que resultaron en ingresos excesivamente lucrativos para las aseguradoras.

 De hecho, Medicare Advantage, que posee 29 millones de asegurados y que fue creado para sustituir el programa Medicare tradicional, consume una cantidad de fondos equivalente a la asignación presupuestaria del ejército y la marina de los Estados Unidos en conjunto, según concluyó la investigación del NYT.

 Incluso, la investigación sostuvo que, según el testimonio de ex alto funcionario de salud del gobierno federal, los sobrepagos reclamados por las aseguradoras en 2020 ascendieron a más de $25,000 millones.

La investigación, que fue realizada por las periodistas Reed Abelson y Margot Sanger Katz, estuvo fundamentada en una revisión de docenas de demandas por fraude, auditorías e investigaciones gubernamentales contra las aseguradoras de salud estadounidenses que ofrecen el plan de salud Medicare Advantage.

Según la investigación, las auditorías federales han concluido que ocho de las 10 mayores aseguradoras de Medicare Advantage, que representan más de dos tercios del mercado, han presentado facturas infladas. Incluso, las aseguradoras UnitedHealth, Humana, Elevance y Kaiser, que poseen la mayor cantidad de asegurados, se han enfrentado a demandas federales por realizar diagnósticos fraudulentos.

Muchas de las demandas por fraude, según señala la investigación, fueron presentadas inicialmente por ex empleados de las aseguradoras, quienes se convirtieron en denunciantes de fraude al invocar una ley federal que garantiza un porcentaje de aquel dinero que el gobierno recupere, si las demandas por fraude prevalecen.

Además, el Departamento de Justicia federal se ha unido a la mayoría de las demandas presentadas por los denunciantes. Según la investigación, el pasado año la división de pleitos civiles del Departamento de Justicia federal incluyó los casos por fraude al Medicare Advantage como una de sus principales áreas de recuperación de fondos públicos.

Renuencia de los CMS a fiscalizar

Uno de los aspectos relevantes de la investigación periodística es que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que tiene la obligación de regular y fiscalizar las aseguradoras y los proveedores de servicios de salud que participan en los planes Medicare Advantage y Medicare tradicional, han sido permisivos con las aseguradoras a pesar de los abrumadores señalamientos sobre  la incidencia de estrategias para lograr pagos excesivos de manera fraudulenta.

Los señalamientos fueron producidos por investigaciones por parte de la Oficina del Inspector General, investigaciones académicas, estudios de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental, numerosos artículos periodísticos y los informes de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, que es una agencia independiente cuya función es asesorar al Congreso sobre la administración del programa Medicare, sobre los pagos a las aseguradoras y a los proveedores y evaluar el acceso de los asegurados a la atención médica.

La investigación concluye que los CMS han rechazado imponer castigos a las aseguradoras por la sobrefacturación sistemática, tales como reducir las tarifas acordadas para ofrecer el plan Medicare Advantage, un poder concedido por el Congreso como herramienta disuasiva contra los excesos de estas empresas.

Otro señalamiento revelador es que la conducta benevolente de los CMS hacia las aseguradoras podría obedecer a la existencia de una puerta giratoria que avala, por un lado, el tránsito de ejecutivos de las aseguradoras a posiciones directivas en los CMS, y por otro, el reclutamiento por parte de las aseguradoras de funcionarios que laboran con el regulador.

La investigación cita a diversos funcionarios tanto de los CMS o de la Oficina del Inspector General, advirtiendo de la existencia de una fuerte resistencia entre el personal del regulador a tomar medidas contundentes contra las aseguradoras para detener los sobrepagos o la sobrefacturación.

El plan de salud Medicare Advantage fue creado por el Congreso para establecer una alternativa al Medicare tradicional y que pretendía alentar a las aseguradoras de salud a encontrar formas innovadoras de brindar una mejor atención médica a un costo más bajo.

El plan Medicare Advantage se rige por el modelo de cuidado dirigido que puede impedir que los asegurados seleccionen a sus médicos y obtener ciertos tipos de servicios de salud puede enfrentar obstáculos, pero las primas son más bajas y la cubierta ofrece algunos beneficios como los servicios dentales, que son muy atractivos para las personas mayores de 65 años.

Medicare Advantage paga más por los enfermos

La investigación sostiene que por estas razones el plan Medicare Advantage ha recibido un gran respaldo entre los asegurados en los Estados Unidos y numerosos congresistas y aspirantes a posiciones políticas respaldan el plan de salud y a las aseguradoras que lo ofrecen.

De hecho, tras el establecimiento de Medicare Advantage dos décadas atrás, algunas aseguradoras comenzaron a atraer solo a las personas mayores que requerirían menos atención porque eran más saludables. Alegadamente, para capturar a ese tipo de asegurado las aseguradoras ofrecieron membresías en gimnasios y ubicaron sus oficinas de inscripción en los pisos superiores de los edificios, lo que desalentó a los prospectos más enfermos. Con el fin de evitar esas estrategias, el Congreso decidió pagar más por los pacientes más enfermos, un incentivo inexistente en el plan Medicare tradicional.

De inmediato, las aseguradoras comenzaron a documentar rigurosamente todas las condiciones de salud de los asegurados, incluyendo aquellas padecidas en el pasado y que no tenían nada que ver con su estado de salud actual como, por ejemplo, depresión o un leve derrame cerebral. El objetivo de estas medidas establecidas por las aseguradoras, según señala la investigación del NYT, fue presentar a los asegurados como personas muy enfermas con el fin de aumentar sus ganancias.

La investigación indica que el Departamento de Justicia federal radicó demandas contra aseguradoras que ofrecieron incentivos económicos y en algunos casos hasta botellas de champán, a los médicos y a determinados proveedores de servicios de salud para que evaluaran a sus asegurados y produjeran diagnósticos de enfermedades graves que podrían no haber existido nunca.

Aseguradoras en busca de enfermedades

Según la investigación periodística, el sistema de salud Kaiser anunció a los médicos que tenía contratados que podrían ganar botellas de champán o una bonificación en su cheque de pago si eran capaces de añadir enfermedades adicionales a los registros médicos de los asegurados.

Además, la aseguradora Elevance Health, antes conocida como Anthem, pagó más a los médicos que dijeron que sus pacientes estaban más enfermos. La aseguradora más grande del país, UnitedHealth Group, solicitó a sus trabajadores que revisaran los registros médicos antiguos en busca de más enfermedades, y cuando no pudieron encontrar suficientes, los enviaron de regreso para intentarlo nuevamente. En uno de los primeros casos radicado por un denunciante, un consultorio médico de Florida fue acusado de falsificar diagnósticos para enriquecer a su propietario y a la aseguradora Humana.

Una de las empresas demandas fue Mobile Medical Examination, la cual fue contratada por las aseguradoras Anthem y Molina Health Care – esta última estuvo contratada durante años por el gobierno local para el plan de salud público Vital- para lograr diagnósticos de enfermedades graves en sus asegurados, según la investigación.

En algunos casos los asegurados fueron visitados en sus hogares por médicos o enfermeras contratados por Mobile Medical Examination, quienes carecían de equipo médico especializado, pero luego emitían diagnósticos de padecimientos graves como fracturas de la espina dorsal, cáncer o neumonía.

Otra grave irregularidad es que tomaban muestras de sangre de los asegurados, la cual no era conservada en un refrigerador, pero al día siguiente era analizada para justificar diagnósticos como leucemia o enfermedad renal. La demanda fue transada en 2016 por una cantidad de dinero no revelada.

Alegadamente, la aseguradora Cigna, que fue demandada en 2017 por un denunciante, también contrató una empresa para visitar a los asegurados en sus hogares y lograr diagnósticos de enfermedades graves en sus asegurados y generar millones de dólares en sobrepagos.

 Diagnósticos inexactos

Según la investigación, los asegurados fueron visitados por enfermeras quienes diagnosticaron padecimientos como cáncer y enfermedades cardiacas sin la intervención de un especialista. Cigna instruyó a las enfermeras para identificar asegurados que padecieran diabetes porque la enfermedad “no era curable”. El Departamento de Justicia federal se unió a la demanda recientemente. Cigna ha negado las imputaciones.

En 2020, el Departamento de Justicia federal demandó a la aseguradora Anthem por promover diagnósticos inexactos, al instruir a sus programadores para que revisaran los expedientes digitales de los asegurados en busca de padecimientos que pudieran “generar ingresos». Los padecimientos podrían aparecer señalados con determinados códigos en el expediente digital de los asegurados.

Según la demanda, un paciente fue diagnosticado con trastorno bipolar, aunque ningún otro médico informó sobre la afección, y Anthem recibió $2,693.27 adicionales. Otro asegurado había sido codificado como paciente de «cáncer de pulmón activo», a pesar de que no había evidencia de la enfermedad en otros registros. La nueva enfermedad permitió que Anthem recibiera un pago adicional de $7,080.74.

Según la demanda, en 2017 un ejecutivo de finanzas de Anthem estimó que eliminar los diagnósticos inexactos reduciría las ganancias de la empresa en $86 millones. La demanda sostiene que Anthem rechazó eliminar “miles” de diagnósticos inexactos de sus expedientes digitales.

Al menos cinco aseguradoras fueron acusadas de no eliminar diagnósticos inexactos. Anthem, que actualmente se conoce como Elevance, sostuvo en un comunicado que defenderá sus prácticas de ajuste de riesgo y acusó al gobierno de imponer estándares “que no se basan en normas legales y reglamentarias”.

En una demanda radicada en 2021, el Departamento de Justicia federal estimó que Kaiser ganó $1,000 millones entre 2009 y 2018 por diagnósticos adicionales, incluidos aproximadamente 100,000 hallazgos de aterosclerosis aórtica o endurecimiento de las arterias.

Mientras más enfermos, más dinero

El año pasado, la Oficina del Inspector General señaló que por medio de la revisión de expedientes y de las evaluaciones en el hogar, una empresa que posee el 22% de los asegurados de Medicare Advantage y que no fue identificada, logró obtener el 40% de todos los pagos desembolsados por el programa. Según la investigación, las cifras vertidas por la Oficina del Inspector General coinciden con los ingresos obtenidos por la aseguradora UnitedHealth.

Una demanda civil contra UnitedHealth de sobrefacturación fraudulenta está en calendario para iniciar el juicio el próximo año. A esta demanda también se unió el Departamento de Justicia federal. Según la demanda, algunos médicos contratados por la aseguradora emitieron diagnósticos de dependencia de drogas, alcohol y desnutrición en una tasa tres veces más elevada que la tasa nacional para esos problemas de salud.

Aunque la fiscalía federal en Puerto Rico ha radicado numerosos casos de fraude contra el programa Medicare de parte de médicos y de otros proveedores de servicios de salud, nunca han radicado una denuncia criminal por fraude contra una aseguradora local que ofrezca la cubierta de Medicare Advantage o Medicare tradicional.

Nos obstante, en 2011 un denunciante radicó una demanda contra a la aseguradora Aveta Inc., ubicada en California y sus subsidiarias en Puerto Rico, MMM Healthcare, PMC Medicare Choice Inc y MSO of Puerto Rico Inc. La demanda fue presentada en el Tribunal federal de California.

En la demanda José R. Valdez alegó que mientras trabajaba en Aveta Inc. fue testigo de que la aseguradora y sus subsidiarias MMM Healthcare, PMC Medicare Choice Inc y MSO of Puerto Rico Inc. realizaron esfuerzos para suscribir asegurados con enfermedades crónicas en el plan Medicare Advantage, con el fin de inflar falsamente el factor de ajuste de riesgo y recibir pagos indebidos por parte de CMS. La demanda indica que entre 2007 y 2010 se reclamaron pagos inflados por una cantidad que oscila entre $300 millones y $350 millones anuales.  

Despido por denunciar fraude

Según la demanda, tras desaprobar la acción de inflar falsamente el factor de ajuste de riesgo, Valdez fue despedido. Además, la empresa Aveta Inc, no cumplió con el pago de la compensación económica por el tiempo trabajado que le correspondía a Valdez.

La demanda de Valdez fue trasladada al Tribunal federal en San Juan en 2015. En marzo del 2020 Valdez y los demandados anunciaron que habían llegado a un acuerdo de conciliación cuyos detalles se desconocen y que implicaba el retiro de la demanda. Ese año el Departamento de Justicia federal, que se había unido al pleito, confirmó en el tribunal que estaba consciente que el retiro de la demanda no anula el derecho del gobierno a revivir los señalamientos fundamentales de Valdez.

De hecho, el pasado martes el jefe de la fiscalía federal en Puerto Rico, Stephen Muldrow, destacó la importancia de los denunciantes para enfrentar el fraude y el crimen. Sostuvo que el programa de denuncias del Departamento del Tesoro federal garantiza al denunciante de casos de lavado de dinero en empresas privadas o en organizaciones criminales, una recompensa de hasta el 30% de las sanciones monetarias de más de $1 millón impuestas por un tribunal.

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Muldrow hizo las expresiones durante su participación en el conversatorio Puerto Rico Financial Services Forum, un evento celebrado en San Juan y organizado por dos asociaciones de bancos y de aseguradoras internacionales que operan en Puerto Rico.

En la actividad Muldrow dijo que en la banca y en las aseguradoras locales existen personas dispuestas a actuar de manera fraudulenta para su beneficio personal o para favorecer a organizaciones criminales. El jefe de la fiscalía federal dijo que para las autoridades federales era una prioridad los actos delictivos cometidos por individuos dentro de una corporación, lo cual no implicaba necesariamente una acción contra la empresa.

Pero el pasado mes de agosto, el secretario del Departamento de Salud, Carlos Mellado, amenazó directamente las aseguradoras participantes del Plan Vital, que se nutre de fondos del Medicaid, con imponer multas y paralizar pagos si esas empresas no pagaban un incentivo dirigido a los médicos y proveedores de salud.  

En unas declaraciones inéditas de parte de un miembro del gabinete ejecutivo del gobernador, Mellado acusó a las aseguradoras de retener $185 millones que la Administración de Servicios de Salud había incluido en los pagos que realiza a estas empresas entre noviembre de 2018 a diciembre de 2021.  

Los fondos se debían distribuir entre los médicos y proveedores de salud como un incentivo para evitar la fuga de estos profesionales a los Estados Unidos. “Es inaceptable que las aseguradoras no hayan realizado estos pagos mientras Puerto Rico necesita urgentemente que nuestros médicos y otros proveedores se queden y den servicios a nuestra gente”, dijo Mellado.