Auditoría expone deficiencias en el control de pagos y retrasos en reclamaciones, afectando proveedores y exponiendo a ASES a pérdidas de más de $700,000
San Juan, Puerto Rico (EFE) – La Oficina del Contralor de Puerto Rico (OCPR) reveló este miércoles pagos indebidos de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) a aseguradoras por beneficiarios fallecidos del Plan de Salud.
La OCPR emitió una opinión adversa de las operaciones fiscales de la ASES porque, según las pruebas efectuadas y la evidencia, las operaciones relacionadas con el pago de las primas a las aseguradoras no se realizaron en todos los aspectos significativos, de acuerdo con la ley y la reglamentación aplicables.
El informe revela que la ASES pagó $707,588 a las aseguradoras por beneficiarios fallecidos del Programa Medicaid del Departamento de Salud.
Estos pagos de primas indebidos se identificaron de una muestra realizada para los meses de agosto, octubre y diciembre de 2022. De esta cantidad, la ASES había recobrado $13,630 de las aseguradoras.
Esta situación se atribuye a que la especialista solo comparaba tres campos de la base de datos del Programa Medicaid y de la base de datos del Registro Demográfico, lo que limitaba el poder identificar a los participantes fallecidos.
Además, la oficial principal de informática de ASES no había implementado un proceso para detectar los beneficiarios fallecidos, para ajustar a tiempo el pago de las primas.
La auditoría señala también que la ASES realizó pagos duplicados por $13,528 a las aseguradoras, en agosto y diciembre de 2022.
De la muestra examinada, la oficial principal no pudo identificar cuál de los pagos duplicados a los 25 beneficiarios era el correcto. Una situación similar se había comentado en la auditoría de febrero de 2016.
Por otro lado, el informe comenta que las aseguradoras tardaron hasta 125 días en pagar $14,227 reclamaciones limpias a los proveedores de salud por la suma de $4,913,649.
La aseguradora debe pagar el 95% de las reclamaciones limpias, no más tarde de 30 días consecutivos desde que se recibe la reclamación, y el 100% de las reclamaciones limpias antes de 50 días.
Esta situación, entre otras, ocasiona que los proveedores de servicios de salud no acepten la tarjeta del Plan de Salud por la tardanza en los pagos, lo que implica que el ciudadano tenga que pagar los servicios o cambiar de proveedor.
Del 1 de julio de 2019 al 31 de diciembre de 2023, la ASES contó con asignaciones por $19,623,463,087 y realizó desembolsos por $17,022,081,889, para un saldo de $2,601,381,198.
La auditoría le recomienda al secretario de Salud y presidente de la Junta de Directores de la ASES que se revise el procedimiento interno para identificar los participantes fallecidos y los pagos duplicados.
Además, le sugiere evaluar y determinar si procede que se impongan multas a las aseguradoras por el pago tardío de las reclamaciones a los proveedores de salud.
