Por Miguel Díaz Román
1 de marzo de 2022
Las autoridades federales y locales realizan en la actualidad sendas pesquisas por presuntos actos de fraude en el campo de los seguros cometidos por ajustadores públicos en reclamaciones contra las aseguradoras del país tras el paso del huracán María, y por determinados proveedores de servicios médicos del plan de salud del gobierno, conocido como Vital, quienes habrían presentado facturas fraudulentas por servicios no ofrecidos.
Las pesquisas están en desarrollo y podrían generar acusaciones en cualquier momento tanto en la esfera judicial federal o en los tribunales locales.
La información trascendió durante un seminario sobre fraude en seguros patrocinado por la Asociación de Compañías de Seguros (Acodese) y celebrado en San Juan el pasado viernes. Durante la actividad se reveló que el Negociado de Investigaciones Federales (FBI) realiza una investigación sobre los posibles delitos cometidos por ajustadores públicos en reclamaciones presentadas en las aseguradoras del país, tras el paso del huracán María.
Lorena Vázquez, quien pertenece a la división de delitos de cuello blanco del FBI, reveló que la investigación responde a un referido realizado por la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS).
Por su parte, el fiscal Luis Freire Borges, director de la Unidad de Control de Fraude al Medicaid (UCFM) del Departamento de Justicia, confirmó en la actividad que se investigan a determinados proveedores de servicios médicos por fraude al plan Vital.
Ni Vázquez no Freire Borges ofrecieron detalles sobre el número de casos que investigan ni el tipo de modalidad de fraude que surgen de las pesquisas.
Aún no prescriben los delitos
A preguntas de Revista Seguros, Vázquez dijo que los posibles delitos cometidos por los ajustadores públicos aún no están en peligro de prescripción. No obstante, Vázquez no identificó los ajustadores públicos referidos por la OCS.
Es de conocimiento público que la OCS le impuso $30,000 en dos multas al ajustador público Scott M. Favre Public Adjusters LLC, por inflar reclamaciones relacionadas con el huracán María de forma fraudulenta. Las aseguradoras Integrand Assurance Company, QBE Seguros, Mapfre Praico Insurance Company, solicitaron a la OCS que investigara las acciones del ajustador público en la presentación de reclamaciones infladas.
De hecho, para las aseguradoras del país el caso de Scott M. Favre es probablemente el asunto más importante presentado ante la OCS en los últimos años. El bufete Puerto Rico Legal Advisers LLC y el licenciado Ramón Rosario Cortés, es el representante legal del ajustador público en una impugnación contra las determinaciones de la OCS que hasta ahora no ha progresado en los tribunales.
Fuentes de la industria de seguros han indicado que los señalamientos de fraude se extienden a otros ajustadores públicos locales que no han sido identificados.
Durante su ponencia, Vázquez dijo que de los $50,000 millones que se pagaron en reclamaciones tras el paso del huracán Katrina en el 2005 por el sur de los Estados Unidos, unos $4,000 millones se esfumaron a través de reclamaciones fraudulentas.
Incluso, Vázquez recordó el sonado caso de reclamaciones fraudulentas contra la aseguradora Aflac, cuando en el 2014 las autoridades federales acusaron por fraude en seguros a 600 personas residentes en diversos pueblos del país.
La agente del FBI también mencionó el escalofriante caso de Luz Santiago Torres y Fernando Santiago, quienes eran propietarios del hogar de ancianos Sueño Feliz en Juana Díaz, quienes junto a cuatro cómplices radicaron más de 30 pólizas fraudulentas sin el conocimiento de los ancianos, en siete compañías de seguros.
Cuatro de los ancianos murieron atropellados en fechas distintas y tras la investigación se descubrió que sus pólizas contenían una cláusula que otorgaba compensaciones mayores si su muerte se daba en circunstancias violentas. El caso fue radicado por la fiscalía federal de San Juan en el 2019.
En curso múltiples investigaciones por fraude
El fiscal Freire Borges reconoció que existen múltiples investigaciones de fraude de parte de proveedores de servicios médicos, un sector que incluye desde oficinas de médicos, hospitales, laboratorios, farmacias y centros de rayos x y de imágenes, entre otros.
Si las UCFM presenta cargos por fraude contra determinados proveedores del plan Vital, serían sus primeras gestiones tras la creación de la unidad en el 2018. Tradicionalmente ese tipo de investigaciones y la radicación de cargos la ha realizado la fiscalía federal y en la mayoría de los casos responden a fraudes al Medicare, que es un plan de salud financiado por el gobierno federal para los beneficiarios del seguro social, quienes pagan una prima mínima.
El Medicaid es también un programa financiado por el gobierno federal, pero dirigido a los sectores de escasos recursos, y que es la principal fuente presupuestaria del plan Vital.
En lo que sería el primer caso de la UCFM, en agosto del 2020 la unidad radicó cargos contra María J. Torres Torres de 48 años y representante de Dental Health Care LLC, por la apropiación ilegal agravada de fondos pertenecientes al Medicaid y la práctica ilegal de la odontología.
En los pasados años el sector de los proveedores de servicios médicos ha presentado numerosos reclamos públicos contras las aseguradoras de salud por el pago insuficiente por sus servicios y por el atraso excesivo en el trámite de facturas. En respuesta a estos reclamos el gobierno ha aprobado leyes para reglamentar el pago de servicios médicos, las cuales han sido impugnadas por las aseguradoras en el tribunal federal.
Las modalidades básicas del fraude
En la actividad, la ex fiscal federal María Domínguez destacó que el fraude en seguros se manifiesta principalmente en tres áreas: los seguros médicos, tanto aquellos financiados con fondos públicos como los privados; los seguros por incapacidad y los seguros para proteger automóviles. Domínguez planteó que el fraude en seguros genera pérdidas de $40,000 millones al año en los Estados Unidos, lo que implica una pérdida de $700 por cada ciudadano.
La ex fiscal planteó que uno de los problemas que impiden aminorar el fraude en seguros es que la presentación de reclamaciones se rige por lo que llamó “un código de honor”, el cual de manera anticipada deposita la credibilidad en el reclamante, lo que dificulta verificar la veracidad de la reclamación.
Indicó que existen dos modalidades básicas de fraude, en la primera los ejecutantes del fraude exageran el monto de una reclamación y en la segunda modalidad crean elementos que no existen para justificar una reclamación.
Domínguez presentó un panorama amplio de las diversas formas que adquiere el fraude en seguros, un campo abierto para la creatividad criminal en el que se crean falsos incendios, la pérdida de miembros del cuerpo, robos y accidentes de autos, accidentes laborales, padecimientos físicos, enfermedades, presuntas catástrofes causadas por el clima y hasta la propia muerte.
Los diversos esquemas de fraude fueron validados una y otra vez por los participantes del seminario, tales como la ex fiscal federal Sonia Torres y el agente especial José Torres, de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud federal.
Compañías no deben ignorar el fraude interno
La ex fiscal federal Torres destacó la necesidad de que las compañías de seguros no ignoren las advertencias de clientes, competidores y de las autoridades sobre determinados comportamientos de sus empleados que podrían revelar un patrón de fraude interno en la empresa.
De hecho, el fraude de parte de los empleados de las aseguradoras es otra modalidad muy frecuente, en la que se crean reclamaciones de personas que existen, lo que implica que los ejecutantes del fraude hurtaron información confidencial de los asegurados o de otros empleados de la empresa, para fabricar los falsos reclamos.
Torres, al igual que Domínguez, detalló las leyes federales que cobijan las más usuales prácticas de fraude en seguros y sus penas. Otra modalidad frecuente del fraude en seguros es la elaboración de esquemas continuos de falsas reclamaciones, cuyos ingresos se utilizan para financiar negocios o estilos de vida, lo que conlleva cargos de lavado de dinero, según describió la ex fiscal Torres.
