Por Antonio Gómez
Especial para Seguros y Finanzas
SAN JUAN, Puerto Rico – Un proyecto de ley que propone reducir el tiempo que tendrán las aseguradoras para el pago de reclamaciones de proveedores de servicios de salud y que redefine varios procesos en esta etapa de facturación y pagos fue endosado por la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes. Ahora se dirige a votación del pleno de ese cuerpo legislativo.
La medida, el Proyecto de la Cámara 1987, propone enmendar el Código de Seguros de Puerto Rico y la “Ley para Establecer la Política Pública del ELA Relacionada con la Interpretación de las Disposiciones del Código de Seguros de Salud y Emitir Prohibiciones”, para “agilizar el proceso de adjudicación y pago de las reclamaciones sometidas por los proveedores de servicios de salud a las aseguradoras”.
Una de estas enmiendas al Código de Seguros establece que “el proveedor participante deberá someter sus reclamaciones de pago por servicios prestados dentro de los noventa (90) días siguientes de haber prestado los mismos, y el asegurador u organización de servicios de salud está obligado a pagar en su totalidad toda la reclamación procesable para pago dentro de un término no mayor de quince (15) días calendario si la misma fue sometida de forma electrónica y treinta (30) días calendario si la misma fue sometida en papel”.
A su vez, agrega: “reducir el término para pagar la reclamación, luego del recibo de la información requerida, de treinta (30) a cinco (5) días a partir de la fecha en que el asegurador u organización de servicios de salud reciba la misma”.
Dispone además que “si un proveedor no radica sus reclamaciones y/o facturas dentro del término establecido en esta ley, solo perderá los beneficios que esta ley confiere y en ninguna circunstancia ello representará que el proveedor pierde su derecho de pago sobre estas reclamaciones”.
“Si el asegurador u organización de servicios de salud no notifica objeción alguna a una reclamación de pago dentro de un término no mayor de quince (15) días calendario, conforme con el Artículo 30.050 de esta ley, se entenderá que dicha reclamación es procesable para pago”, añade.
También dispone que “el asegurador u organización de servicios de salud notificará a los proveedores participantes, por escrito o por medios electrónicos, aquellas reclamaciones que no sean procesables para pago dentro del término de quince (15) días calendario, luego de recibida la reclamación. La notificación indicará claramente las razones por las cuales el asegurador u organización de servicios de salud considera que la reclamación no es procesable para pago, indicando los documentos o información adicional que deba someterse para que pueda procesarse. Aquella reclamación que se notifique al proveedor como no procesable para pago no podrá ser catalogada como procesada y adjudicada por el asegurador u organización de servicios de salud”.
Este proyecto redefine además lo que es una “factura limpia” (“clean claim”) y establece que “es aquella que no tiene ningún defecto, impropiedad o circunstancia especial, como por ejemplo, la falta de documentación necesaria que atrase el pago a tiempo de la misma. Un proveedor de servicio médico/clínico somete una reclamación limpia, proveyendo la data requerida en formas estándar de reclamación, diseñadas para estos propósitos, y donde se adjunta cualquier información, evidencia de servicio o revisiones que el proveedor tenga conocimiento”.
Dispone entonces que “las reclamaciones de servicios de hospitalización y servicios de facilidades hospitalarias se presentan en la forma (UB-04) y las reclamaciones por servicios médicos y profesionales individuales se someten en la forma CMS-1500. Para que una reclamación se considere limpia debe cumplir con todos los elementos requeridos por el Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)”.
En esa misma dirección, le ordena a la Oficina del Comisionado de Seguros que, mediante reglamento, defina los criterios mínimos de contenido de cada tipo de factura, de manera que se delimite, apropiadamente, el contenido mínimo de cada tipo de factura limpia (“clean claim”), según el tipo de servicio prestado.
“En todo caso en el cual un proveedor someta una factura que contenga dicho contenido mínimo según definido por el reglamento antedicho, la aseguradora deberá considerarla como una factura limpia y procederá con el pago según dispuesto en esta ley”.
Se informó que este proyecto fue sometido por petición del Sr. Luis Felipe Martínez Villafañe, MBA, Presidente; y la Sra. Sheila Y. Denis Márquez, MHSA, SCCP, CHSO, Directora de Planificación y Desarrollo Institucional – Med-Billers & RevCycle Association, Inc.
