La medida busca agilizar los procesos cuando un paciente tiene dos o más planes médicos y asigna responsabilidad compartida entre aseguradoras, intermediarios y proveedores participantes
SAN JUAN, Puerto Rico – La Cámara de Representantes aprobó una medida que enmienda el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico” para establecer que la responsabilidad de la coordinación de beneficios es “mancomunadamente compartida entre las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, sus intermediarios y los proveedores participantes”.
El proyecto, P. de la C. 348, se refiere a situaciones en las que el paciente o asegurado tiene más de un seguro de salud.
“La coordinación de beneficios es de suma importancia para el paciente que cuenta con dos o más seguros de salud o planes de salud, en cuanto a servicios de salud se refiere. La coordinación de beneficios permite que el plan primario pague la reclamación de servicios médicos y, si la persona tiene un plan secundario, este pague los copagos, deducibles y coaseguros que el plan primario no cubre y que son responsabilidad del asegurado o suscriptor del plan primario”, sostiene la Exposición de Motivos.
“La coordinación de beneficios permite que el asegurado que cuenta con más de un plan médico, en la mayoría de los casos, no tenga que hacer desembolsos para pagar deducibles, copagos y coaseguros, lo cual le representa un ahorro al paciente”, agrega.
Se explica además que “con esta ley se promueve que el asegurado, beneficiario o suscriptor tenga la obligación de dar al proveedor participante la información sobre todos los seguros de salud que posea, y se establece la obligación de que, una vez el proveedor participante comience con el proceso de coordinación de los beneficios entre los distintos planes o seguros de salud que cubren al asegurado, se agilicen los procesos de coordinación de beneficios ante la responsabilidad mancomunadamente compartida que se establece al amparo de esta ley para las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, sus intermediarios y los proveedores participantes”.
La medida enmienda el inciso (S) del Artículo 26.060 del “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico” para establecer que “las organizaciones de seguros de salud o aseguradores incluirán en sus contratos con los proveedores participantes los parámetros para tramitar la coordinación de beneficios de servicios de salud de los pacientes, los cuales se regirán por la reglamentación que a estos efectos establezca el Comisionado, tomando como base la ley modelo vigente de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en inglés) y las leyes federales sobre coordinación de beneficios”.
“Se establece que, en aquellos casos en que la persona cubierta o asegurado esté cubierto bajo dos (2) o más planes médicos, la responsabilidad de la coordinación de beneficios es mancomunadamente compartida entre las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, sus intermediarios y los proveedores participantes”.
Dispone además que todo paciente, tutor, asegurado, usuario o consumidor de servicios y facilidades de salud que considere que se le han violado sus derechos, o los de su tutelado, bajo la presente ley, podrá presentar una querella administrativa contra el proveedor, asegurador, tercero administrador o intermediario en cuestión ante el Departamento, en asuntos como los siguientes:
- Cuando un proveedor se niega a efectuar la coordinación de beneficios, o un asegurador, tercero administrador o intermediario obstaculiza o rehúsa, sin justificación válida, colaborar en la gestión de la coordinación de beneficios.
- Cuando una organización dedicada al cuidado de la salud, sin fundamento válido, obstaculiza o se rehúsa a cooperar en la coordinación de beneficios.
La legislación ordena a la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico redactar un reglamento de acuerdo con lo requerido en esta ley y enumera los parámetros que deberán establecerse dentro de dicha reglamentación.
