Las organizaciones advierten que la fórmula actual amenaza la estabilidad del sistema de salud en una isla donde el 96% de los beneficiarios depende de MA
SAN JUAN, Puerto Rico – Una coalición de 33 organizaciones del sector de la salud y del sector privado en Puerto Rico exhortó al gobierno federal a corregir lo que describen como “fallas estructurales históricas” en la fórmula de pagos del programa de Medicare Advantage (MA).
En una carta dirigida a la Casa Blanca, al Departamento de Salud y Servicios Humanos y a los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (CMS), las entidades plantearon que el modelo vigente no refleja la realidad del mercado local y pone en riesgo la continuidad del acceso a servicios para la población de 65 años o más.
Actualmente, el 96% de los beneficiarios elegibles de Medicare en Puerto Rico está inscrito en MA, lo que convierte este programa en la columna vertebral del sistema de salud para adultos mayores. Según Elliot Pacheco, presidente de Empresarios por Puerto Rico, la persistencia de CMS en utilizar datos de fee-for-service (FFS) —que representan apenas una fracción mínima de los beneficiarios en la Isla— “ha creado una falla económica estructural que no se ajusta al costo real de ofrecer servicios en un mercado donde MA es, en la práctica, el sistema de Medicare”.
La carta destaca que Puerto Rico exhibe una de las mayores concentraciones de planes con calificaciones de 4.5 y 5 Estrellas en toda la nación, junto a algunos de los costos más bajos. Sin embargo, la fórmula de pago continúa basada en estadísticas que, según las organizaciones, distorsionan el funcionamiento del programa. “CMS tiene que corregir la distorsión que ha afectado este mercado por décadas”, señaló Solange De Lahongrais, presidenta de la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare, quien insistió en que establecer un benchmark floor razonable “no es opcional, es indispensable para preservar uno de los modelos de MA de mejor desempeño en Estados Unidos”.
Para el ciclo regulatorio del año 2027, la coalición plantea tres medidas concretas: fijar una tasa de referencia que, como mínimo, iguale la de las Islas Vírgenes continentales; implementar un Ajuste Geográfico Promedio de al menos 0.70 para proteger la capacidad operativa de los proveedores; y trabajar con el Congreso para extender a Puerto Rico programas federales esenciales como MSP, LTSS, LIS, SSI y SNAP, cuya ausencia genera costos no compensados que actualmente asumen los planes de MA.
La carta advierte que la falta de acción ha tenido consecuencias visibles. Según Iraelia Pernas, directora ejecutiva de ACODESE, Puerto Rico ha perdido más de dos terceras partes de sus organizaciones de MA en la última década, pasando de 14 planes a solo tres para el 2026. Esta contracción —sostuvo— evidencia los efectos de un sistema que “subvalora sistemáticamente los mercados con alta penetración de Medicare Advantage”.
Carlos De Jesús, presidente del Comité de Política de Medicare de MMAPA, añadió que ninguna otra jurisdicción del país opera con un nivel de penetración de MA tan alto como Puerto Rico, lo que hace aún más problemática la dependencia de datos FFS “que prácticamente no existen”.
Pese a este escenario, la Isla continúa logrando resultados destacados a nivel nacional, incluyendo el plan de MA 5 Estrellas más grande del país y avances significativos en prevención, manejo de condiciones crónicas y experiencia del paciente.
La coalición recalcó que el próximo Advance Notice del Año Calendario 2027 constituye una oportunidad decisiva para corregir un problema que, afirmaron, ha socavado la estabilidad del programa por más de una década. Alinear las tasas de referencia con la realidad de mercados de alta penetración, insistieron, es fundamental no solo para Puerto Rico, sino para la solidez futura de Medicare Advantage en todo Estados Unidos.
