Insisten en la necesidad de mayores recursos para enfrentar los retos del sistema de salud
Por Antonio Gómez
Especial para Seguros y Finanzas
SAN JUAN, Puerto Rico – Las aseguradoras que ofrecen el producto de Medicare Advantage en Puerto Rico reiteraron su reclamo de equidad en la asignación de fondos para la Isla, ante un panorama de una población creciente de mayor edad, la escasez de médicos especialistas, un esperado aumento sustancial en costos y la incertidumbre de una nueva administración federal.
Un panel de representantes de las principales aseguradoras en Medicare Advantage en Puerto Rico presentó por primera vez la realidad de la Isla ante la Medicare Marketing & Sales Summit, que se celebra a su vez por primera vez aquí.
Integraron el panel Nilda González, VP Quality Management & Stars en MMM; Ixel A. Rivera, Chief Operations en Triple-S Salud; e Inés Hernández Rosa, Chief Medical Officer de MCS Healthcare Holdings, LLC.
El objetivo, aún ante el cambio en Estados Unidos, se mantiene inalterado: buscar un alza en los fondos que se le otorgan a la Isla, con cierto optimismo de que se escuchen los reclamos.
“El programa de Medicare Advantage en la administración actual ha sido uno de los programas que están recibiendo apoyo por el secretario del HHS y el designado director de CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services). Ambos se han expresado a favor del programa de Medicare Advantage, así que yo creo que está bien aspectado”, sostuvo Rivera.
Recalcó que “es bien importante que la gente entienda que los puertorriqueños pagamos los mismos taxes de Seguro Social y Medicare que en los estados. Así que esto no es un regalo. Estamos interesados en que los puertorriqueños de mayor edad en Puerto Rico puedan tener los mismos servicios”.
“Definitivamente, la situación de los fondos que recibe Puerto Rico nos imposibilita”, agregó González. “Yo creo que es importante que aclaremos en este foro que no se trata de que las aseguradoras queramos pagarles menos a los proveedores, por el contrario. Estamos en la disposición de hacer los arreglos y mantener una compensación justa, pero la compensación es función de los fondos que nosotros recibimos”.
Anticipó que ya para el año 2026 se anunciaron cambios. El cambio de administración en Estados Unidos se refleja ya en esta dinámica. “Es interesante”, dijo González, porque el advance notice fue emitido bajo una administración y la final letter va a ser emitida por otra administración muy diferente. “Y en ese sentido, lo que nosotros vamos a estar viendo es que vamos a tener todavía un impacto mayor”.
Afirmó que lo que se está viendo son unas tendencias de costos “súper elevados” y particularizó en el costo de los medicamentos. Resaltó que en la dinámica de manejar ese presupuesto están los costos de farmacia.
“Yo quiero que ustedes entiendan que hay muchos medicamentos que se producen en Puerto Rico, que salen y regresan, y cuestan un montón para los puertorriqueños. Y es que el costo de esos medicamentos en Puerto Rico es igual al costo de los medicamentos de Estados Unidos, y más de un 70% de nuestra membresía tiene que utilizarlos. Así que son muchos los retos”.
La disparidad en la asignación de fondos, que está cerca de un 40% por debajo de la de Estados Unidos, es responsable también en parte de la escasez de médicos que enfrenta el país.
“El problema de la escasez de médicos es también un problema de que nosotros somos un país pobre y tenemos que cumplir con los mismos estándares de todo Estados Unidos”, advirtió Hernández Rosa. “No hay forma de que la economía, como está en Puerto Rico, y cómo son las primas de Medicare Advantage, se pueda igualar a la compensación que estos médicos jóvenes o no jóvenes reciben en ofertas de los Estados Unidos”.
“Muchos de los esfuerzos que hacemos cabildeando por el aumento en las tarifas de Medicare Advantage para Puerto Rico van dirigidos, precisamente, a la retención de médicos. Se han hecho propuestas incluso de que se pueden establecer cuotas para que esa compensación adicional se devuelva en compensación a los proveedores, no solamente médicos, sino también a los hospitales”, apuntó.
Rivera precisó que, en Puerto Rico, lo que son especialidades primarias hay suficientes, “así que nos estamos enfocando en lo que son las subespecialidades”.
Explicó que la Fundación de Triple-S está otorgando becas para promover las residencias y obtener el compromiso de que esos estudiantes se mantengan en la Isla. Señaló que, además, hay ciertas subespecialidades en las que no se da el entrenamiento aquí en la Isla. “Identificamos a estos estudiantes que van a hacer esas residencias fuera de Puerto Rico y los apoyamos también desde allá, con el compromiso de que regresen a Puerto Rico”.
Otra gestión de las aseguradoras en esa dirección, añadió González, es “la manera en que nos involucramos para tratar de facilitar las dinámicas administrativas que en muchas ocasiones hacen que las prácticas médicas se sientan abrumadas”.
Recalcó que, en estas dinámicas de operar con el presupuesto disponible, tiene que haber también un esfuerzo cooperativo con los proveedores. “Los fondos tienen una base que viene dictada por CMS, que hemos dicho que es casi el 40% por debajo de lo que ocurre en EE.UU., pero la manera en que se define cuánto es el fondo que queda disponible para atender las necesidades de un beneficiario también depende de cuán exhaustiva es la evaluación que hace el médico de ese beneficiario. Cómo lo documenta. Que esa documentación sea lo suficientemente comprensiva como para poder definir cuál es el nivel de cronicidad, de complejidad, que tiene cada uno de estos beneficiarios, de manera que existan fondos adicionales que nos permitan atender la cronicidad de ese paciente”.
“Yo creo que es importante que la gente conozca que, en la industria de seguros, estamos todos en ello”, abundó Rivera. “No nos deben ver como personas que no estamos de acuerdo, al contrario, nosotros colaboramos con todos los grupos para lograr que esta conexión, esa integración entre asegurador, proveedor, facilidades ancilares, hospitales, etc., se haga con el mismo fin: el mejor cuidado posible dentro de los fondos que tenemos y devolverlos en servicios y beneficios para todos nuestros pacientes”.
Hernández Rosa destacó que “no lo estamos haciendo mal, somos cuatro estrellas y cinco estrellas, según los ratings de CMS. Así que estamos haciendo un buen trabajo para proteger la salud de los adultos mayores en Puerto Rico y de personas incapacitadas”.
El grupo reiteró la actitud colaborativa de las aseguradoras con las gestiones gubernamentales para lograr la igualdad en los fondos. “Tenemos grupos que se dedican no solamente a buscar información y realizar análisis de datos, sino a sostener el caso de Puerto Rico. Lo hacemos de manera colaborativa. Lo hacemos a nivel federal, pero también apoyamos a nivel local y damos la información que tenemos disponible, porque contamos con muchos datos a disposición del gobierno de Puerto Rico para que ellos también puedan presentar el caso a nivel federal”.
Importante Medicare Advantage en Puerto Rico
La introducción al panel estuvo a cargo de Angelo Rexach, consultor en este tema, quien retrató la realidad de Puerto Rico en este renglón.
Informó que, a diciembre de 2024, las personas que suscriben planes de Medicare Advantage en la Isla sumaron 662,599. De ese total, 330,807 beneficiarios están en Medicare y Medicaid.
La penetración de Medicare Advantage en la Isla es del 84% de la población adulta, la mayor—por mucho—en todo Estados Unidos. El nivel de dependencia de las personas mayores de 65 años en Puerto Rico es del 39.8%, también el más alto entre todos los estados. Esa proporción se obtiene dividiendo la población de 65+ entre la población de 18 a 64 años, informó.
